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（2016）甘0271民初1018號 人身保險合同糾紛 一審 民事 嘉峪關(guān)市城區(qū)人民法院 2016-05-19

民事判決書
(2016)甘0271民初1018號
原告池有瑋。
法定代理人池強，系原告父親。
某保險公司。住所地嘉峪關(guān)市。組織機構(gòu)代碼76239804-3。
法定代表人吳世江，經(jīng)理。
委托代理人趙白忠，甘肅衡軒律師事務(wù)所律師。
原告池有瑋與人身保險合同糾紛一案，本院于2016年3月9日立案受理后，由審判員韓衛(wèi)國獨任審判，于2016年5月6日公開開庭進(jìn)行了審理。原告池有瑋法定代理人池強及被告平安人壽保險公司委托代理人趙白忠到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱，2015年9月1日，原告在被告處投保學(xué)生平安保險，投保期間為2015年9月1日至2016年8月31日。投保險種包括意外傷害醫(yī)療費用、學(xué)生住院醫(yī)療補助等，保險金額分別為6000元、40000元等。在此之前，原告就在被告處投保了學(xué)生平安保險，期間，原告并未發(fā)生保險事故。原告在投保時，被告并未要求原告進(jìn)行體檢，也未查明原告患有任何疾病。2015年10月22日，原告輕微活動后感覺右上肢疼痛不適，于10月24日到嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院就診，確診為右肱骨占位性病變并骨折，并住院治療一天，隨后到蘭州大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行骨折內(nèi)固定手術(shù)，住院治療12天，兩次住院共計花費醫(yī)療費43159.61元。依據(jù)學(xué)生住院醫(yī)療補助保險條款相關(guān)規(guī)定，保險人對被保險人住院所支出的、符合保單簽發(fā)地社保部門規(guī)定的可報銷住院醫(yī)療費用，按照一定比例賠付保險金。原告的病情屬初次罹患疾病，符合保險條款規(guī)定的賠付條件。原告出院后曾找被告要求理賠，但被告拒絕理賠。據(jù)此，請求法院判令被告賠付原告住院醫(yī)療補助保險金4萬元。
被告辯稱，原告疾病經(jīng)診斷治療確診為病理性骨折，成因是骨囊腫造成所致，符合學(xué)生住院醫(yī)療補助保險條款第六條第五項規(guī)定，不屬于理賠范圍。請求法院駁回原告的訴訟請求。
經(jīng)審理查明，原告系酒鋼三中學(xué)生。2014年9月1日至2015年8月31日，原告在被告處投保了學(xué)生平安保險，投保時，被告并未要求原告進(jìn)行體檢，也未查明原告患有任何疾病。期間，原告未發(fā)生保險事故。到期后，原告通過學(xué)校繼續(xù)在被告處投保學(xué)生平安保險，繳納保費50元，投保期間為2015年9月1日至2016年8月31日，保單號碼為6414221110720150000055。投保險種包括意外傷害醫(yī)療費用、學(xué)生住院醫(yī)療補助等，保險金額分別為6000元、40000元等。合同正本第3條約定，被保險人已享有其他醫(yī)療保障的，應(yīng)先向其他醫(yī)療保障機構(gòu)申請理賠后，保險人對學(xué)生住院醫(yī)療補助保險剩余的醫(yī)療費用，按90%的比例給付。投保后，被告向原告出具了學(xué)生平安卡，并在學(xué)生住院醫(yī)療補助后注明無社保。2015年10月22日，原告輕微活動后感覺右上肢疼痛不適，于10月24日到嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院就診，確診為右肱骨占位性病變并骨折，并住院治療一天，花費住院治療費685.80元、門診拍片費248元。其隨后到蘭州大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行骨折內(nèi)固定手術(shù)，住院治療12天，花費住院治療費42473.81元，以上共計花費醫(yī)療費43407.61元。原告出院后找被告要求給付保險金，但被告拒絕理賠。
另查明，原告曾在中國平安人壽保險股份有限公司嘉峪關(guān)中心支公司投保了人身保險。出院后，在該公司獲得理賠保險金2815.20元。
上述事實，有原、被告陳述及原告提交學(xué)生保險卡、醫(yī)院診斷證明、住院病歷、住院收費票據(jù)、理賠醫(yī)藥分割單等證據(jù)證實。
本院認(rèn)為，原、被告之間所簽訂的保險合同合法有效，雙方應(yīng)遵守最大誠信原則，嚴(yán)格履行合同約定的義務(wù)。本案中，原告所患疾病為右肱骨病理性骨折，該疾病并不能排除患者后天致病的可能性，被告將該疾病成因簡單解釋為屬于學(xué)生住院醫(yī)療補助保險條款第六條第二款第（五）項規(guī)定的疾病范疇，顯然不妥，且被告亦未提供充分、有效的證據(jù)予以證明。同時，原告所患疾病符合學(xué)生住院醫(yī)療補助保險條款第五條中關(guān)于初次罹患疾病的規(guī)定。故原告要求被告賠付住院醫(yī)療補助保險金的主張，本院予以支持。其醫(yī)療費用參照保單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險部門規(guī)定可報銷的住院醫(yī)療費用17987.41元（除去原告已在中國平安人壽保險股份有限公司嘉峪關(guān)中心支公司獲得理賠款2815.20元外）的90%給付。綜上，為維護(hù)社會經(jīng)濟秩序，保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條、第四十一條、《中華人民共和國保險法》第三十條、最高人民法院《關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第十七條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定判決如下：
一、某保險公司給付原告池有瑋學(xué)生住院醫(yī)療補助保險金16188.67元，于本判決生效后十日內(nèi)付清。
二、駁回原告其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費800元，減半收取400元，由原告承擔(dān)238元，被告承擔(dān)162元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省嘉峪關(guān)市中級人民法院。
審判員韓衛(wèi)國
二〇一六年五月十九日
書記員黃潔