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（2015）威商終字第15號 人身保險合同糾紛 二審 民事 威海市中級人民法院 2015-04-20

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：威海市（怡和寫字樓）1-2層。
代表人：霍明，總經(jīng)理。
委托代理人：王XX，山東時中律師事務(wù)所律師。
委托代理人：蒲X，山東時中律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：威海尼特服裝有限公司。住所地：威海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)。
法定代表人：李XX，董事長。
委托代理人：孫XX，山東泰祥律師事務(wù)所律師。
委托代理人：姜XX，山東泰祥律師事務(wù)所律師。
上訴人因人身保險合同糾紛一案，不服威海市環(huán)翠區(qū)人民法院（2014）威環(huán)商初字第346號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明，2012年12月10日，威海明洲服裝有限公司（以下簡稱明洲公司）在被告處投保了一份平安團(tuán)體意外傷害保險，保險合同單號為11128201900076410760，投保人數(shù)為55人，保險金額為275萬元，生效日期為2012年12月11日零時起，保險期間為12個月。劉修廣系該團(tuán)體意外傷害保險的被保險人之一，劉修廣未指定保險受益人。合同簽訂當(dāng)日，明洲公司向被告交納了相應(yīng)的保費(fèi)。平安團(tuán)體意外傷害保險條款第四條約定：本保險合同的受益人包括（一）身故保險金受益人……被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)：1、沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的……；第五條約定：在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故或××的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項(xiàng)保險金之和不超過保險金額。（一）身故保險責(zé)任在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身故的，保險人按意外傷害保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責(zé)任終止……；第六條約定，因下列原因造成被保險人身故或××的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：……（四）被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死……；第二十五條約定：意外傷害指外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。
明洲公司的法定代表人樸藝花與原告威海尼特服裝有限公司（以下簡稱尼特公司）的法定代表人李XX系夫妻關(guān)系，該兩公司的員工可相互調(diào)動。2012年12月10日明洲公司在被告處投保平安團(tuán)體意外傷害保險時劉修廣在明洲公司處工作，后劉修廣從明洲公司處調(diào)動到原告處工作。2013年5月17日，劉修廣在原告處死亡。威海海大醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)推斷書載明劉修廣的死亡原因?yàn)殁馈?013年5月18日，原告與劉修廣之父母劉某、陳某就劉修廣的死亡賠償事宜達(dá)成書面協(xié)議，約定原告一次性支付劉某、陳某23.3萬元，保險公司在3個月內(nèi)向劉某、陳某支付5萬元。后原告支付劉某、陳某23.3萬元，保險公司未向劉某、陳某支付款項(xiàng)。2014年3月4日，劉某、陳某訴至威海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民法院，要求撤銷其與本案原告間簽訂的前述死亡賠償協(xié)議。經(jīng)威海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民法院（2014）威經(jīng)技區(qū)民初字第238號民事調(diào)解書調(diào)解，本案原告與劉某、陳某自愿達(dá)成協(xié)議如下：一、雙方均同意撤銷2013年5月18日簽訂的協(xié)議書；二、本案原告共應(yīng)支付劉某、陳某喪葬費(fèi)、撫恤金及一次性工亡補(bǔ)助金等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計40萬元，本案原告已經(jīng)給付劉某、陳某23.3萬元，余款16.7萬元于2014年4月18日前一次性給付，本案原告逾期不付應(yīng)另行給付劉某、陳某違約金2萬元；三、若存在中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司短期××保險和意外傷害保險（保險合同單號為11128201900076410760）的保險利益，劉某、陳某自愿轉(zhuǎn)讓給本案原告；四、雙方今后就此事宜互不追究。
2014年5月7日，尼特公司訴至原審法院，請求判令被告支付其保險理賠金5萬元。被告某保險公司辯稱，1、原告主體資格不適格，保單投保人為明洲公司，根據(jù)合同的相對性原理，本案的原告應(yīng)是明洲公司，答辯人不清楚原告與明洲公司之間的關(guān)系，此外根據(jù)保險條款約定，被保險人或者投保人變更身故保險金受益人，須書面通知保險人，由保險人在本保險合同上批注。對因事故保險金受益人變更發(fā)生的法律糾紛，保險人不承擔(dān)任何責(zé)任。因此原告不是本案適格主體。2、根據(jù)死者劉修廣的病歷可以看出，其死亡原因?yàn)殁溃且馔馐鹿试斐?。根?jù)雙方保險合同條款第六條的規(guī)定，被保險人猝死屬于責(zé)任免除范圍，因此對劉修廣的身故保險金不予理賠，且被告就該免責(zé)條款向投保人履行了提示、說明義務(wù)。
原審?fù)徶?，被告對原告主張的理賠數(shù)額沒有異議，但辯稱其就保險條款中的免責(zé)內(nèi)容向投保人進(jìn)行了說明，但未提交相應(yīng)證據(jù)予以證實(shí)。明洲公司負(fù)責(zé)從被告處購買涉案意外傷害保險的經(jīng)辦人高瑜華則稱，被告在其辦理投保業(yè)務(wù)過程中并未就保險條款中免責(zé)條款進(jìn)行說明。
原審法院認(rèn)為，明洲公司在被告處投保團(tuán)體意外傷害保險，該保險合同的內(nèi)容沒有違反法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，該合同依法應(yīng)認(rèn)定為有效。本案爭議的焦點(diǎn)問題有三：一是原告是否具有訴訟主體資格；二是被保險人的死亡是否屬于合同約定的意外傷害；三是本案所涉保險合同中的免責(zé)條款是否具有法律效力。第一，關(guān)于原告是否具有訴訟主體資格?！侗ｋU法》第四十二條規(guī)定，被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；……本案中，被保險人并未指定受益人，在被保險人死亡后，保險金應(yīng)當(dāng)作為其遺產(chǎn)由其法定繼承人依法繼承。被保險人劉修廣的法定繼承人劉某、陳某在（2014）威經(jīng)技區(qū)民初字第238號案件中經(jīng)法院調(diào)解從原告處得到賠付后，均自愿將保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告，其行為并不為我國法律所禁止，故原告有權(quán)向被告主張理賠。第二，關(guān)于被保險人的死亡是否屬于合同約定的意外傷害。根據(jù)原、被告簽訂的保險合同約定，意外事故是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。本案中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的死亡醫(yī)學(xué)推斷書載明劉修廣死亡原因?yàn)殁?。被告主張劉秀廣的死亡非保險合同約定的意外傷害所致，應(yīng)提交相應(yīng)的證據(jù)予以證明。被告未有證據(jù)證明劉修廣有自身故意追求死亡結(jié)果發(fā)生的行為，也未有××導(dǎo)致，且猝死亦是一種對身體的意外傷害情形，并客觀上導(dǎo)致了劉修廣死亡的結(jié)果。故被告應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，并承擔(dān)支付保險金的賠償責(zé)任。第三，本案所涉保險合同中的免責(zé)條款是否具有法律效力。根據(jù)保險法第十七條的規(guī)定，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不發(fā)生效力。被告未有證據(jù)證明其就本案所涉保險合同的免責(zé)條款向投保人作出了明確說明，故該保險合同中的免責(zé)條款不發(fā)生效力。被告以猝死原因造成被保險人身故屬保險合同中規(guī)定的保險人免責(zé)情形為由，主張不承擔(dān)保險賠償責(zé)任，于法無據(jù)，不予采納。綜上，原告的訴訟請求合理，予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第二十三條、第四十二條之規(guī)定，判決：被告于判決生效后十日內(nèi)支付原告保險理賠款5萬元。如果被告未按判決指定的期間履行金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1050元，由被告負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
宣判后，上訴人某保險公司不服，向本院提起上訴，要求改判駁回被上訴人對上訴人的訴訟請求。理由為：一、在投保人向上訴人交付某保險公司團(tuán)體意外傷害保險費(fèi)后，上訴人向投保人交付了保險單及保險條款，并對免責(zé)條款的字體進(jìn)行了加黑的明顯提示，同時就該免責(zé)條款內(nèi)容向投保人進(jìn)行了明確說明。二、本案中劉修廣的猝死不屬于意外傷害，按保險合同約定屬于免責(zé)范圍。猝死多因體內(nèi)潛在某種因素的作用下突然發(fā)生造成外觀××的人非暴力、非外傷性死亡，而保險合同條款對意外事故的釋義是外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接導(dǎo)致身體受到的傷害。
被上訴人尼特公司答辯稱，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。
本院二審審理查明，二審中，上訴人提交保險單及保險條款各一份，保險單載明保單確認(rèn)時間、簽單時間及保單生成時間均為2012年12月10日，保單打印時間為2012年12月11日，投保人聲明欄加蓋明洲公司印章，簽章日期為2012年12月10日。上訴人稱投保人聲明欄加蓋明州公司印章，證實(shí)上訴人對免責(zé)條款進(jìn)行了明確說明。原審中，被上訴人提交了加蓋某保險公司騎縫章的保險單及保險條款，保險單內(nèi)容與上訴人二審中提交的一致。被上訴人認(rèn)為加蓋騎縫章說明保險單與保險條款系一并送達(dá)，因保險單系2012年12月11日打印，也只能在2012年12月11日之后送達(dá)，說明在簽訂合同及投保人聲明蓋章時尚未收到保險條款，上訴人也不可能對保險條款進(jìn)行明確說明。
本院二審查明的其他事實(shí)與原審判決認(rèn)定的一致。
本院認(rèn)為，本案二審雙方爭議焦點(diǎn)為：1、被上訴人的死亡是否屬于意外傷害；2、上訴人對于保險條款中免責(zé)條款是否履行了明確說明義務(wù)。
關(guān)于焦點(diǎn)一，雙方關(guān)于猝死是否屬于意外傷害理解不一致。上訴人認(rèn)為猝死不屬于意外傷害，并且將猝死規(guī)定為免責(zé)情形。但本案中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具死亡醫(yī)學(xué)推斷書載明劉修廣死亡原因?yàn)殁馈８鶕?jù)一般理解，猝死只是說明死亡突然且出乎意料，該醫(yī)學(xué)推斷書未對具體死亡原因作出更多的說明。如上訴人所述，猝死多因體內(nèi)潛在某種因素的作用下突然發(fā)生造成外觀健康的人非暴力、非外傷性死亡，但并不能排除由于其他原因所致。上訴人也未提交證據(jù)證實(shí)被保險人系因自身體內(nèi)潛在某種因素作用發(fā)生猝死，故上訴人認(rèn)為本案中被保險人死亡不屬于意外傷害，證據(jù)不足，不予支持。
關(guān)于焦點(diǎn)二，上訴人稱在明洲公司投保時其已就免責(zé)條款予以明確說明。雖然投保人明洲公司在投保人聲明處蓋章簽字，但是從時間上看，保險合同簽單及確認(rèn)時間為2012年12月10日，投保人聲明處蓋章時間亦為2012年12月10日，而保單打印時間為2012年12月11日，投保人收到保險單的時間為2012年12月11日之后，被上訴人提交的保險單與保險條款均加蓋騎縫章，系一并送達(dá)投保人，故投保人明洲公司在投保人聲明處蓋章時并未實(shí)際收到保險條款。上訴人稱保險合同訂立時其已就保險條款中的免責(zé)條款予以明確說明，未提交其他證據(jù)證實(shí)，故上訴人稱其對免責(zé)條款明確說明，證據(jù)不足，不予采信。原審法院認(rèn)定該免責(zé)條款不發(fā)生法律效力，并無不當(dāng)。
綜上，上訴人的上訴理由不成立，不予支持。原審判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第㈠項(xiàng)，第一百七十五條的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1050元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長趙芳
代理審判員于晶
代理審判員葛俊生
二〇一五年四月二十日
書記員李亞男