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（2015）成民終字第175號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 成都市中級人民法院 2015-02-03

上訴人（原審被告）：甲保險(xiǎn)公司。住所地：成都市青羊區(qū)。
負(fù)責(zé)人：張X乙，總經(jīng)理。
委托代理人：肖XX，四川路石律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：張X甲，男，漢族，住四川省金堂縣。
委托代理人：尹XX，金堂縣隆盛法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人與被上訴人張X甲人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服成都市青羊區(qū)人民法院（2014）青羊民初字第284號民事判決，向本院提起上訴，本院于2014年12月12日受理后，依法組成合議庭，于2015年1月26日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人甲保險(xiǎn)公司的委托代理人肖XX，被上訴人張X甲的委托代理人尹XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明，張X甲在甲保險(xiǎn)公司處購買兩份太平洋保險(xiǎn)“尊享人生”個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)，并收到兩張“尊享人生”激活式保險(xiǎn)卡，卡號分別為ZKXXX00041357、ZKXXX00041358，保險(xiǎn)期間均自2012年9月13日起至2013年9月12日止，“尊享人生”激活式保險(xiǎn)卡使用指南上載明：“尊享人生”個(gè)人人身意外傷害保障包括意外醫(yī)療（免賠100元，賠付比例90%）保額20000元、意外傷害住院津貼（免賠3天）30元／天；“尊享人生”激活式保險(xiǎn)卡使用指南中太平洋保險(xiǎn)《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第五條載明：“本保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人除本保險(xiǎn)合同外還可從其它保險(xiǎn)計(jì)劃（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，對被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金?！保谑鶙l載明：“保險(xiǎn)金申請人向保險(xiǎn)人申請給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提交以下材料。保險(xiǎn)金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險(xiǎn)金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”。
金堂縣第一人民醫(yī)院“住院病案首頁”載明：張X甲于2013年8月19日通過急診入院，于2013年10月17日出院，主要診斷為右額葉腦挫裂傷并血腫，損傷的外部原因?yàn)轵T電瓶車自己摔倒。
張X甲提供的金堂縣第一人民醫(yī)院的住院費(fèi)結(jié)算票據(jù)復(fù)印件（票據(jù)號為0865926573）上蓋有金堂縣第一人民醫(yī)院收費(fèi)專用章，該票據(jù)復(fù)印件載明張X甲的住院費(fèi)用結(jié)算為58561.63元，張X甲提供的三張四川省醫(yī)療衛(wèi)生單位門診票據(jù)原件載明張X甲于2013年8月19日向金堂縣第一人民醫(yī)院分別現(xiàn)金支付1186元、1331元、238.4元。
金堂縣金龍鎮(zhèn)良園村村民委員會于2013年11月24日出具一份經(jīng)其蓋章的《證明》一份，內(nèi)容為證明張X甲未在金堂縣金龍鎮(zhèn)良園村購買農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)；該《證明》上還有金堂縣金龍鎮(zhèn)人民政府和金堂縣社會保險(xiǎn)事業(yè)管理的蓋章。
原審認(rèn)定上述事實(shí)的證據(jù)有：身份信息、“尊享人生”保險(xiǎn)卡及其使用指南、住院病案、四川省醫(yī)療衛(wèi)生單位門診票據(jù)、《證明》等。
原審法院認(rèn)為，張X甲在甲保險(xiǎn)公司處購買“尊享人生”激活式保險(xiǎn)卡，雙方成立合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系，均應(yīng)按照保險(xiǎn)條款約定履行合同義務(wù)。關(guān)于甲保險(xiǎn)公司的拒賠理由，原審法院認(rèn)為，根據(jù)雙方約定的保險(xiǎn)條款第十六條之約定，張X甲應(yīng)提交醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)向甲保險(xiǎn)公司申請索賠，但本案保險(xiǎn)金申請人張X甲因原始票據(jù)丟失而無法提供醫(yī)藥費(fèi)原始票據(jù)。但張X甲提供住院費(fèi)結(jié)算票據(jù)復(fù)印件上因?yàn)槠溆嗅t(yī)院的蓋章確認(rèn)，可以證明張X甲住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目、金額，其真實(shí)性原審法院予以采信。且甲保險(xiǎn)公司在開庭后未向原審法院提出醫(yī)療費(fèi)鑒定申請也未就醫(yī)療費(fèi)賠付數(shù)額的異議提出證據(jù)加以證明，且票據(jù)上的費(fèi)用均發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，故甲保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定向張X甲賠付保險(xiǎn)金。同時(shí)，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定內(nèi)容，本案保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)合同，張X甲向原審法院提交金堂縣金龍鎮(zhèn)良園村村民委員會、金堂縣金龍鎮(zhèn)人民政府、金堂縣社會保險(xiǎn)事業(yè)管理蓋章的《證明》，該《證明》內(nèi)容為證明張X甲既未投保其他公司保險(xiǎn)，也未就此次事故向其他任何責(zé)任方獲得保險(xiǎn)賠償，甲保險(xiǎn)公司未對該《證明》提出的異議主張向原審法院進(jìn)行舉證證明，根據(jù)“誰主張誰舉證”，甲保險(xiǎn)公司沒有提出證據(jù)證明張X甲通過其他途徑獲得保險(xiǎn)事故賠付，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果，故甲保險(xiǎn)公司應(yīng)按約承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，張X甲買了兩份“尊享人生”保險(xiǎn)，意外醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)限額即為40000元，張X甲的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)已超過該保險(xiǎn)限額，故本保險(xiǎn)合同的意外醫(yī)療保險(xiǎn)賠付額以40000元為限；另外，張X甲住院天數(shù)為61天，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，甲保險(xiǎn)公司還需向張X甲賠付意外傷害住院津貼（61天-3天）×30元／天×2=3480元。綜上，張X甲的全部訴訟請求成立，原審法院予以支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條、第一百六十條、第一百六十一條之規(guī)定，判決：甲保險(xiǎn)公司于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向張X甲支付意外傷害醫(yī)療費(fèi)40000元，意外傷害住院津貼3480元，共計(jì)43480元。案件受理費(fèi)887元，減半收取444元，由甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
上訴人訴稱
宣判后，甲保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴，請求：撤銷（2014）青羊民初字第284號判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求。理由為：一、原審未查清事實(shí)。1.張X甲的受傷原因僅有醫(yī)院出院證明中張X甲的陳述，沒有目擊人員證明，事故發(fā)生原因、性質(zhì)無法確定；2.張X甲丟失醫(yī)療票據(jù)系個(gè)人單方陳述，沒有證據(jù)佐證；3.張X甲提供的未購買社保證明不能證明沒有在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買有關(guān)保險(xiǎn)并已進(jìn)行了報(bào)銷。二、原審適用法律錯(cuò)誤。原審舉證責(zé)任分配不當(dāng)，根據(jù)保險(xiǎn)合同第十六條約定，張X甲應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療票據(jù)原件等資料。
被上訴人張X甲辯稱：原審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。
被上訴人張X甲為證明其未購買醫(yī)療保險(xiǎn)，向本院提交金堂縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局《關(guān)于張X甲的醫(yī)療保險(xiǎn)參保證明》，擬證明張X甲2013年未參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也沒有參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)質(zhì)證，上訴人甲保險(xiǎn)公司對該證據(jù)真實(shí)性無異議。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與原審一致。
本院認(rèn)為，本案二審爭議焦點(diǎn)為以下三點(diǎn)，現(xiàn)分別評議如下：
一、關(guān)于事故原因。按照保險(xiǎn)條款第十六條第（6）項(xiàng)的約定，保險(xiǎn)金申請人應(yīng)提交所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和資料。張X甲為證明其事故性質(zhì)及原因，提交了金堂縣第一人民醫(yī)院《外科住院病歷》，該病歷中載明“患者于入院前1小時(shí)在當(dāng)?shù)伛R路上騎電瓶車時(shí)自己摔倒……立即呼120送入我院……”。本院認(rèn)為，該證據(jù)載明的內(nèi)容雖系張X甲的陳述，但內(nèi)容系事故發(fā)生后第一時(shí)間產(chǎn)生，應(yīng)為真實(shí)表述。且該事故的發(fā)生導(dǎo)致張X甲顱腦受損，入院后一度昏迷，在該種情況下要求其固定相關(guān)證據(jù)超出張X甲當(dāng)時(shí)的能力范圍。故本院對張X甲陳述的事故原因予以認(rèn)可。
二、關(guān)于張X甲提供的住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)能否用于證明其主張。依照保險(xiǎn)條款第十六條之規(guī)定，保險(xiǎn)金申請人應(yīng)提交醫(yī)藥費(fèi)原始單據(jù)，但該條同時(shí)提出，保險(xiǎn)金申請人因特殊原因不能提供的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。本院認(rèn)為，根據(jù)該條款的內(nèi)容，提交原始單據(jù)的目的在于保險(xiǎn)人核實(shí)申請的真實(shí)性。張X甲陳述住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)已經(jīng)丟失，提交了金堂縣第一人民醫(yī)院加蓋收費(fèi)專用章的復(fù)印件。本院認(rèn)為，該票據(jù)雖并非原始票據(jù)，但能夠證明張X甲住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目、金額，且票據(jù)中加蓋了金堂縣第一人民醫(yī)院的收費(fèi)專用章，屬于合法有效的材料。故本院認(rèn)為該證據(jù)能夠證明張X甲發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的主張。
三、關(guān)于是否存在已獲得保險(xiǎn)賠償?shù)那樾?。張X甲為證明其未取得保險(xiǎn)賠償，提交了金堂縣金龍鎮(zhèn)良園村村民委員會、金堂縣金龍鎮(zhèn)人民政府、金堂縣社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局蓋章的《證明》、金堂縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局出具的《關(guān)于張X甲的醫(yī)療保險(xiǎn)參保證明》，兩份證明均載明張X甲沒有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。上訴人甲保險(xiǎn)公司認(rèn)為存在已在其他保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷的可能，應(yīng)當(dāng)提交證據(jù)予以證明，上訴人未提交相關(guān)證據(jù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的后果。
綜上，原審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費(fèi)負(fù)擔(dān)方式不變；二審案件受理費(fèi)887元，由甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長王長軍
代理審判員傅敏
代理審判員陶田源
二〇一五年二月三日
書記員曾雪婷