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（2017）湘01民終2038號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 長(zhǎng)沙市中級(jí)人民法院 2017-09-25

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地湖南省長(zhǎng)沙市開福區(qū)、A3、C、D、E區(qū)寫字間。
負(fù)責(zé)人：伍XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，湖南麓和律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：高XX，湖南麓和律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
被上訴人（原審原告）：甲，男，漢族，住湖南省長(zhǎng)沙市望城區(qū)。
委托訴訟代理人：黃X，長(zhǎng)沙市望城區(qū)宏大法律服務(wù)所法律工作者。
被上訴人（原審原告）：乙，女，漢族，住湖南省長(zhǎng)沙市望城區(qū)。
委托訴訟代理人：黃X，長(zhǎng)沙市望城區(qū)宏大法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人甲、乙人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖南省長(zhǎng)沙市望城區(qū)人民法院（2016）湘0112民初2989號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、撤銷一審判決，并改判駁回甲、乙的訴訟請(qǐng)求；2、判令甲、乙承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由：一、一審法院認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，肖某的死亡原因系自身疾病死亡，根本不屬于遭受意外傷害事故所致，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，自身原因所造成的猝死不屬于保險(xiǎn)公司的賠償范圍。本案某保險(xiǎn)公司和甲、乙所提交死者肖某的病歷資料中，均顯示死者肖某系自身呼吸衰竭導(dǎo)致心跳驟停，系自身疾病死亡，并不屬于保險(xiǎn)合同中約定的意外傷害而造成的死亡。一審法院未查明相關(guān)事實(shí)，簡(jiǎn)單、輕率的認(rèn)定死者肖某是意外死亡，不符合客觀事實(shí)。二、死者肖某和家屬對(duì)其死亡具有重大過錯(cuò)，是導(dǎo)致肖某死亡的客觀原因。2016年6月3日，肖某曾因意識(shí)障礙、急性呼吸衰竭送入望城區(qū)人民醫(yī)院治療，望城區(qū)人民醫(yī)院的出院醫(yī)囑中載明“肖某需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療”，但肖某未遵照醫(yī)囑轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療，而是采取放任不管的行為回家養(yǎng)病，是導(dǎo)致肖某死亡的根本原因。三、一審法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司未盡到注意審查義務(wù)明顯錯(cuò)誤。肖某家屬在2016年7月13日晚病發(fā)時(shí)通知了保險(xiǎn)公司，但在未告知保險(xiǎn)公司的情形下私自出院，且肖某死亡后家屬未告知保險(xiǎn)公司參與審查鑒定，而是在肖某火化后才向保險(xiǎn)公司理賠，造成保險(xiǎn)公司無法對(duì)肖某的死亡原因進(jìn)行審查鑒定。四、從善良風(fēng)俗的角度出發(fā)，保險(xiǎn)公司不能對(duì)肖某的死亡進(jìn)行理賠。
甲、乙辯稱，一、某保險(xiǎn)公司認(rèn)為投保人死亡原因系自身疾病沒有事實(shí)依據(jù)。長(zhǎng)沙市四醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書證實(shí)肖某的死亡原因是顱腦損傷，顱內(nèi)出血，因此，肖某的死亡符合意外險(xiǎn)的理賠條件，某保險(xiǎn)公司沒有相反證據(jù)否認(rèn)上述事實(shí)，其上訴理由不成立。二、肖某的家屬對(duì)于肖某的死亡無過錯(cuò)。肖某2016年6月3日住院后出院，說明肖某病情穩(wěn)定，健康狀況良好，反過來補(bǔ)強(qiáng)證明肖某死于意外，家屬對(duì)肖某的死亡沒有過錯(cuò)。三、原審判決認(rèn)定保險(xiǎn)公司未盡注意、審查義務(wù)是正確的。投保人家屬在發(fā)生意外后當(dāng)即通知了保險(xiǎn)公司，已盡到了投保人的義務(wù)，某保險(xiǎn)公司沒有對(duì)死因提出質(zhì)疑，也沒有提出鑒定申請(qǐng)，根據(jù)“誰主張，誰舉證”的原則，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。發(fā)生意外當(dāng)時(shí)情況緊急，家屬為了搶救肖某處于高度緊張和焦慮的狀態(tài)，肖某的死亡是全家陷入悲痛之中，如還要求家屬在出院之前通知保險(xiǎn)公司，待保險(xiǎn)公司審查鑒定死亡原因，然后提出理賠，在確定保險(xiǎn)公司不拒賠后，再處理后事，不符合常理和民俗習(xí)慣。
甲、乙向一審法院起訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司向甲、乙支付保險(xiǎn)金249090元；2、判令某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定的事實(shí)：2015年8月16日，肖某支付300元向某保險(xiǎn)公司購買3張“意外傷害保險(xiǎn)卡A款”，卡號(hào)分別為17×××48、17×××47、17×××54，附保險(xiǎn)責(zé)任范圍：意外傷害身故每份金額為80000元，意外傷害殘疾每份金額80000元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額3000元，意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金額每天30元。保險(xiǎn)卡激活截止日期為2016年12月31日。所示保障以本手冊(cè)相關(guān)表述的為準(zhǔn)，每一被保險(xiǎn)人涉及保險(xiǎn)期間重復(fù)的最高接受三份投保限制。同時(shí)附有《意外傷害保險(xiǎn)卡A款》的條文，包括：保險(xiǎn)公司聲明及告知書，購買或接受饋贈(zèng)須知，保險(xiǎn)利益內(nèi)容，殘疾程度及保險(xiǎn)金給付比例表，被保險(xiǎn)人職業(yè)類別對(duì)照表，激活方式及流程，理賠或自助報(bào)案程序，保險(xiǎn)卡號(hào)及密碼。當(dāng)日，肖某購買上述保險(xiǎn)卡后即通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行了激活。未指定受益人。肖某有第一順序繼承人甲、乙。2016年7月13日23時(shí)30分左右，肖某起床上廁所時(shí)在臥室門口不慎摔倒，頭部發(fā)生碰撞，當(dāng)場(chǎng)昏迷，送到長(zhǎng)沙市望城區(qū)人民醫(yī)院搶救，后即轉(zhuǎn)送長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院繼續(xù)搶救，由于腦部損傷嚴(yán)重，致顱內(nèi)出血，經(jīng)搶救無效于2016年7月14日死亡。長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院對(duì)肖某出院診斷為：1、呼吸心跳驟停查因：腦血管意外、心源性猝死2、心肺復(fù)蘇術(shù)；3、冠心??；4、高血壓3級(jí)；5、2型糖尿病；6、慢性支氣管炎。長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院向肖某家屬出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書上注明死亡原因?yàn)轱B腦損傷，顱內(nèi)出血。當(dāng)日，甲向某保險(xiǎn)公司報(bào)告肖某死亡的事實(shí)。某保險(xiǎn)公司沒有作出相應(yīng)的回應(yīng)，也沒有提出對(duì)死因進(jìn)行鑒定的要求等。肖某搶救期間住院1天，共計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)用7501.07、除去農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷的3323.3元，甲、乙實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用4177.77元。事后，甲、乙向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，2016年9月，某保險(xiǎn)公司發(fā)出《紫金保險(xiǎn)拒賠通知書》。雙方釀成糾紛。
一審法院認(rèn)為，甲、乙與某保險(xiǎn)公司對(duì)購買3份《意外傷害保險(xiǎn)卡A款》保險(xiǎn)及該保險(xiǎn)約定的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容均沒有爭(zhēng)議，雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是投保人肖某死亡事故是否符合保險(xiǎn)理賠的條件，保險(xiǎn)人紫金財(cái)保公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。從肖某購買《意外傷害保險(xiǎn)卡A款》的過程來看，某保險(xiǎn)公司沒有對(duì)肖某是否符合投保條件進(jìn)行審查，也沒有對(duì)合同條款向投保人進(jìn)行解釋和說明，而是任由購買保險(xiǎn)卡的人任意在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行激活，所以應(yīng)當(dāng)認(rèn)定肖某與某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同成立并生效；從《意外傷害保險(xiǎn)卡A款》內(nèi)容來看，沒有約定投保人應(yīng)當(dāng)具有何種條件；在保險(xiǎn)利益內(nèi)容的第二款“保險(xiǎn)責(zé)任免除事項(xiàng)”第5項(xiàng)“被保險(xiǎn)人因流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏導(dǎo)致的死亡、傷殘或醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生”、第13項(xiàng)“各種原因的猝死”，對(duì)免除保險(xiǎn)責(zé)任的約定不明確不具體，沒有向投保人進(jìn)行解釋和說明，也沒有就免責(zé)條款向投保人肖某進(jìn)行注意提示，而是采以放任的態(tài)度；從出現(xiàn)保險(xiǎn)事故后的處理過程來看，投保人肖某因摔倒致顱腦損傷、搶救無效死亡，甲向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，某保險(xiǎn)公司沒有對(duì)死亡原因提出質(zhì)疑，也沒有提出鑒定申請(qǐng)或固定證據(jù)等，而是放任不理，直到甲、乙申請(qǐng)理賠時(shí)才生硬拒絕，過于簡(jiǎn)單粗暴。綜上所述，一審法院認(rèn)為，肖某的死亡應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為系意外事故所致，符合《意外傷害保險(xiǎn)卡A款》約定的保險(xiǎn)理賠的條件，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)《意外傷害保險(xiǎn)卡A款》約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；某保險(xiǎn)公司與肖某之間成立的保險(xiǎn)合同是采用格式合同，對(duì)免責(zé)條款沒有盡解釋說明和提示注意的義務(wù)，該合同條款不產(chǎn)生法律效力，所以某保險(xiǎn)公司以肖某系因疾病而非意外事故死亡為由拒絕支付保險(xiǎn)賠償金的理由不能成立；甲、乙請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司支付249090元意外保險(xiǎn)賠償金的訴訟請(qǐng)求，合情、合理、合法，一審法院應(yīng)當(dāng)予以支持。
據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十三條、第十四條、第十六條、第十七條之規(guī)定，判決：一、限某保險(xiǎn)公司在判決生效后十日內(nèi)支付甲、乙保險(xiǎn)賠償金249090元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。二、駁回甲、乙的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)5036元，因適用簡(jiǎn)易程序減半收取，實(shí)收2518元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本案二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
本院二審審理查明：肖某的家屬陳述，2016年7月13日23時(shí)30分左右，肖某起床上廁所時(shí)在臥室門口摔倒在地，神志不清。之后肖某被送至長(zhǎng)沙市望城區(qū)人民醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)至長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院繼續(xù)搶救，于2016年7月14日16時(shí)45分出院，出院診斷為：1、呼吸心跳驟停查因：腦血管意外、心源性猝死2、心肺復(fù)蘇術(shù)；3、冠心?。?、高血壓3級(jí)；5、2型糖尿?。?、慢性支氣管炎。出院醫(yī)囑：1、建議回當(dāng)?shù)睾笕阅芾^續(xù)治療；2、途中救護(hù)車護(hù)送；3、隨診。肖某于2016年7月14日去世。某保險(xiǎn)公司自認(rèn)肖某的家屬在肖某病發(fā)時(shí)通知了某保險(xiǎn)公司，但主張肖某在未告知某保險(xiǎn)公司的情形下擅自出院，肖某死亡后肖某的家屬未告知某保險(xiǎn)公司參與審查鑒定，而是在肖某火化之后才向某保險(xiǎn)公司理賠。本案二審審理查明的其他事實(shí)與一審法院審理查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，肖某向某保險(xiǎn)公司投保的系意外傷害保險(xiǎn)，具體而言，當(dāng)投保人因意外傷害致死或致殘時(shí)，某保險(xiǎn)公司才承擔(dān)理賠責(zé)任。因此，本案的關(guān)鍵在于肖某死亡是否意外傷害造成的。
第一，關(guān)于是否存在意外事故。甲、乙為主張肖某死亡是因摔倒造成的，提交了《長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院住院病歷》、《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》、《村委會(huì)出具的事故證明》等證據(jù)。對(duì)于上述證據(jù)，本院認(rèn)為，《長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院住院病歷》合法、真實(shí)，與本案存在關(guān)聯(lián)，應(yīng)予以認(rèn)定?！洞逦瘯?huì)出具的事故證明》無制作該材料人員簽字，不符合法定形式，應(yīng)不予認(rèn)定。根據(jù)上述證據(jù)，可以明確肖某系在深夜凌晨入院，且入院記錄上均載明了肖某家屬陳述了肖某摔倒的事實(shí)。雖無直接證據(jù)證明肖某摔倒的事實(shí)，但考慮到深夜凌晨在家中摔倒而無人目擊摔倒過程的情形時(shí)有發(fā)生，且有較多的間接證據(jù)予以證明，根據(jù)甲、乙的舉證能力及本案?jìng)€(gè)案特殊情形，一審法院認(rèn)定肖某摔倒的事實(shí)并無不妥，本院予以支持。
第二，關(guān)于肖某是否意外事故致死。根據(jù)病歷，可以確定的事實(shí)是肖某入院時(shí)被診斷為呼吸心跳驟停，但在臨床上未明確導(dǎo)致呼吸心跳驟停的原因。雖然《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》載明死亡原因?yàn)轱B腦損傷、顱內(nèi)出血，但結(jié)合病歷上均沒有顱內(nèi)損傷、顱內(nèi)出血的診斷內(nèi)容，本案中又沒有其他證據(jù)支持《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》關(guān)于死亡原因的結(jié)論，且該結(jié)論僅為居民死亡醫(yī)學(xué)證明的推斷結(jié)論，故僅以《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》認(rèn)定肖某系因顱腦損傷、顱內(nèi)出血而死亡依據(jù)不足。而且，即使肖某確因顱腦損傷、顱內(nèi)出血致死，本案中也沒有充分證據(jù)證明顱腦損傷、顱內(nèi)出血系意外傷害而導(dǎo)致。綜上所述，甲、乙主張肖某系摔倒導(dǎo)致顱腦損失、顱內(nèi)出血而死亡，證據(jù)不足，本院不予支持。另一方面，某保險(xiǎn)公司主張肖某因自身疾病救治無效后死亡，未提供充分證據(jù)予以證明，本院亦不予支持。
綜上所述，依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，僅能認(rèn)定肖某有意外摔倒的事實(shí)，難以確定肖某的死亡原因。依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定的，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持”的規(guī)定，本院綜合考慮肖某死亡的相關(guān)事實(shí)、雙方當(dāng)事人對(duì)于死亡原因無法查清的過錯(cuò)或過失程度、雙方對(duì)死亡原因的舉證能力等因素，酌情判定某保險(xiǎn)公司支付甲、乙保險(xiǎn)理賠款10萬元。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求部分成立。據(jù)此，依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、撤銷湖南省長(zhǎng)沙市望城區(qū)人民法院（2016）湘0112民初2989號(hào)民事判決；
二、某保險(xiǎn)公司在本判決生效之日起10日內(nèi)向甲、乙支付保險(xiǎn)理賠款10萬元；
三、駁回甲、乙的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案一審受理費(fèi)5036元，因適用簡(jiǎn)易程序減半收取2518元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1250元，由甲、乙負(fù)擔(dān)1268元；二審案件受理費(fèi)5036元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2500元，由甲、乙負(fù)擔(dān)2536元。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　曹志宇
審判員　　唐亞飛
審判員　　歐陽寧
二〇一七年九月二十五日
書記員　　高沁瑩