湖北衅匮贸易有限公司

（2017）贛0902民初4953號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 宜春市袁州區(qū)人民法院 2017-12-27

原告：柳XX，男，漢族，宜春市袁州區(qū)人，住宜春市袁州區(qū)，
原告：易XX，女，漢族，宜春市袁州區(qū)人，住宜春市袁州區(qū)，
委托訴訟代理人：張XX，江西省宜春市法律援助中心法律工作者。
某保險(xiǎn)公司：某保險(xiǎn)公司，住的地：宜春市袁州區(qū)袁山大道中路18號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91360902860960XXXX。
委托訴訟代理人：熊XX，江西利元律師事務(wù)所律師。
原告柳XX、易XX（以下簡稱兩原告）與某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年10月12日立案受理后，依法適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理。兩原告的委托訴訟代理人張XX、某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人熊XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、判令某保險(xiǎn)公司在“學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)”限額內(nèi)立即支付柳佩萱疾病身故賠償金15000元、疾病住院醫(yī)療費(fèi)賠償金80000元，合計(jì)：95000元；2、本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。庭審過程中，原告變更第1項(xiàng)訴訟請(qǐng)求為：判令某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)立即支付柳佩萱疾病身故賠償金40000元、疾病住院醫(yī)療費(fèi)賠償金49525.22元，共計(jì)89525.22元。事實(shí)和理由：2016年11月8日，兩原告在校就讀的女兒柳佩萱因重病無治療價(jià)值出院，繼而病逝。柳佩萱就讀的宜陽學(xué)校為其在某保險(xiǎn)公司公司購置了學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)，按照保單約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依法支付訴請(qǐng)保險(xiǎn)限額賠償金。但某保險(xiǎn)公司拒不履行保險(xiǎn)約定。根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，原告只有依法向法院提出訴訟，請(qǐng)求法院準(zhǔn)許原告之所訴。
某保險(xiǎn)公司辯稱：1、原告方帶病投保，且提供虛假的證明材料進(jìn)行理賠，違反了保險(xiǎn)法的誠信原則和射幸原則，且?guī)Р⊥侗Ｐ袨闆]有向保險(xiǎn)人履行如實(shí)告知義務(wù)，故保險(xiǎn)人有權(quán)拒賠。2、原告方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中，已從醫(yī)保報(bào)銷了38111.07元，應(yīng)當(dāng)予以扣除，剩余費(fèi)用應(yīng)按保險(xiǎn)條款約定的比例賠付，其中免賠額100元，給付比例為：100元以上至1000元部分，給付50%；1000元以上至5000元部分，給付60%；5000元以上至10000元部分給付70%；10000元以上至30000元部分給付80%；30000元以上部分給付90%。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：涉案保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人柳佩萱系兩原告的女兒，曾為宜春市宜陽學(xué)校八年級(jí)一班學(xué)生，學(xué)校統(tǒng)一組織為全體學(xué)生購買《學(xué)生、幼兒意外傷害身故保險(xiǎn)》（保單號(hào)：PEXXX01636220000000218-000001至PEXXX01636220000000218-002340），柳佩萱為其中一位被保險(xiǎn)人，兩原告為柳佩萱交納保險(xiǎn)費(fèi)70元。保險(xiǎn)合同約定：疾病身故給付，每人保險(xiǎn)金額40000元，等待期90日；疾病住院費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額60000元，等待期90日，每次事故免賠額100元；保險(xiǎn)期間自2016年3月1日零時(shí)起至2017年2月28日二十四時(shí)止。同時(shí)，保險(xiǎn)單的特別約定還載明：“……3、疾病住院醫(yī)療，免賠額100元，給付比例為：100元以上至1000元部分，給付50%；1000元以上至5000元部分，給付60%；5000元以上至10000元部分給付70%；10000元以上至30000元部分給付80%；30000元以上部分給付90%?！?、被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任?！绷硗?，在某保險(xiǎn)公司當(dāng)庭作為證據(jù)提交的學(xué)生安康保險(xiǎn)投保告知單中對(duì)附加學(xué)生、幼兒疾病身故保險(xiǎn)條款作了如下約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本附加險(xiǎn)合同約定的等待期后（續(xù)保者不受等待期的限制）患上疾病并在保險(xiǎn)期間內(nèi)因該疾病身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單載明的該附加合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止；因既往病癥及其并發(fā)癥身故的,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。但上述投保告知單并未由被保險(xiǎn)人或其家長簽字。
合同簽訂后，被保險(xiǎn)人柳佩萱于2016年10月12日因小腦髓母細(xì)胞瘤入住南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院治療，于2016年11月8日出院，住院共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)80707元，其中通過居民醫(yī)保報(bào)銷31181.78元，實(shí)際自付醫(yī)療費(fèi)49525.22元。2017年5月11日，柳佩萱因上述病癥死亡。
保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人父母即本案兩原告向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但某保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人曾于2012年患小腦髓母細(xì)胞瘤入院治療，申請(qǐng)休學(xué)一年，因此2013年-2014年期間被保險(xiǎn)人曾中斷投保，故某保險(xiǎn)公司以兩原告隱瞞病情帶病投保，且提供虛假證明材料進(jìn)行理賠為由，拒絕理賠。
以上事實(shí)，有原告提供的身份證、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院疾病證明書、出院小結(jié)、出院通知書、報(bào)告單、宜春市人民醫(yī)院疾病證明書、體學(xué)申請(qǐng)書、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、用藥清單、宜陽學(xué)校證明、醫(yī)保報(bào)銷單、醫(yī)學(xué)證明書及死亡證明，某保險(xiǎn)公司提供的《學(xué)生、幼兒意外傷害身保險(xiǎn)匯交承保確認(rèn)書》、《學(xué)生安康保險(xiǎn)投保告知單》及庭審筆錄在卷佐證。
本院認(rèn)為：被保險(xiǎn)人柳佩萱通過學(xué)校向某保險(xiǎn)公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司向?qū)W校出具《學(xué)生、幼兒意外傷害身保險(xiǎn)匯交承保確認(rèn)書》，被保險(xiǎn)人柳佩萱與某保險(xiǎn)公司間形成了法律上的保險(xiǎn)合同關(guān)系。
某保險(xiǎn)公司在本案中提供的《學(xué)生安康保險(xiǎn)投保告知單》為事先擬定的格式合同，作為提供格式條款的某保險(xiǎn)公司，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定雙方當(dāng)事人之間的權(quán)利義務(wù)，如實(shí)告知保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，特別是免責(zé)、限責(zé)條款，應(yīng)當(dāng)在訂閱合同時(shí)提請(qǐng)對(duì)方特別注意，作出明確的說明或特別的解釋，但本案保險(xiǎn)合同的簽訂是由某保險(xiǎn)公司委托被保險(xiǎn)人所在學(xué)校進(jìn)行統(tǒng)一收費(fèi)，某保險(xiǎn)公司僅委派少數(shù)業(yè)務(wù)員協(xié)助處理，并未履行上述義務(wù)，且某保險(xiǎn)公司亦未提供證據(jù)證實(shí)其向被保險(xiǎn)人送達(dá)過保險(xiǎn)條款。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第六條之規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。庭審中某保險(xiǎn)公司并不能舉證證明其在簽訂合同時(shí)詢問了被保險(xiǎn)人的健康狀況，且庭審中保險(xiǎn)人稱事后才發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人曾因病休學(xué)，而該情況完全屬于某保險(xiǎn)公司可了解事項(xiàng)，故根據(jù)上述法律規(guī)定，被保險(xiǎn)人并未違反如實(shí)告知義務(wù)，某保險(xiǎn)公司辯稱被保險(xiǎn)人帶病投保，未履行如實(shí)告知義務(wù)，故保險(xiǎn)人有權(quán)拒賠，本院不予采信。
根據(jù)《學(xué)生、幼兒意外傷害身保險(xiǎn)匯交承保確認(rèn)書》及《學(xué)生安康保險(xiǎn)投保告知單》的約定，被保險(xiǎn)人只有在保險(xiǎn)期間內(nèi)疾病身故的，保險(xiǎn)人才給付疾病身故保險(xiǎn)金，而被保險(xiǎn)人疾病身故的時(shí)間未在保險(xiǎn)期間內(nèi)，故原告主張某保險(xiǎn)公司給付疾病身故賠償金40000元，本院不予支持。
被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)住院治療花費(fèi)80707元，兩原告提供的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬單據(jù)顯示居民醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)31181.78元，某保險(xiǎn)公司辯稱兩原告報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)38111.07元，屬對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬單據(jù)理解錯(cuò)誤，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，扣除已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)31181.78元，兩原告為被保險(xiǎn)人還支付醫(yī)療費(fèi)49525.22元，故原告主張某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付疾病住院醫(yī)療費(fèi)賠償款49525.22元，于法有據(jù)，本院予以支持。某保險(xiǎn)公司辯稱應(yīng)按保險(xiǎn)特別條款約定的給付比例向兩原告給付疾病住院醫(yī)療費(fèi)，但根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明其以書面或口頭形式向投保人就給付比例作出提示或明確說明，該條款不產(chǎn)生效力，故本院對(duì)某保險(xiǎn)公司的該辯稱不予采信。
綜上所述，兩原告要求某保險(xiǎn)公司給付柳佩萱疾病身故賠償款40000元、疾病住院醫(yī)療費(fèi)賠償款49525.22元的訴請(qǐng)，本院僅支持某保險(xiǎn)公司向兩原告給付疾病住院醫(yī)療費(fèi)49525.22元。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十二條、第十七條、第四十二條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條規(guī)定，判決如下：
一、限某保險(xiǎn)公司某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告柳XX、易XX給付柳佩萱疾病住院醫(yī)療費(fèi)理賠款49525.22元。
二、駁回原告柳XX、易XX的其它訴訟請(qǐng)求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，應(yīng)當(dāng)加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2175元，減半收取計(jì)1087.5元，由原告柳XX、易XX負(fù)擔(dān)487.5元，由某保險(xiǎn)公司某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)600元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江西省宜春市中級(jí)人民法院（在遞交上訴狀之日起七日內(nèi)，預(yù)交上訴案件受理費(fèi)2175元，款匯至江西省宜春市中級(jí)人民法院，賬號(hào)：14×××07；開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行宜春經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)支行。如逾期未交納，按自動(dòng)撤回上訴處理）。
審判員　易艷華
二〇一七年十二月二十七日
代書記員　曹淑金