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（2016）渝0116民初8670號 人身保險合同糾紛 一審 民事 重慶市江津區(qū)人民法院 2016-12-01

原告：肖XX，女，漢族，住重慶市江津區(qū)。
委托訴訟代理人：涂X，重慶市江津區(qū)吳灘法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者。
被告：甲保險公司，住所地重慶市江津區(qū)-1幢2樓1-2號。
負責(zé)人：覃XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：謝X、葛XX，系中國平安人壽保險股份有限公司重慶分公司員工。
原告肖XX、何方勇與被告、中國平安人壽保險股份有限公司重慶分公司（以下簡稱平安人壽重慶分公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2016年7月28日立案后，依法適用簡易程序于2016年10月17日公開開庭進行了審理。原告何方勇及原告肖XX的委托訴訟代理人涂X，二被告的委托訴訟代理人謝X、葛XX到庭參加訴訟。后原告何方勇申請撤回起訴，原告肖XX申請撤回對被告平安人壽重慶分公司的起訴，以上撤訴申請均為當(dāng)事人對自身權(quán)利的處分，本院予以準許。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告肖XX向本院提出訴訟請求：被告甲保險公司支付原告住院醫(yī)療保險金8691.37元，庭審中變更訴請金額為3936.26元【（8691.37元-3771.05元）×80%】。事實和理由：2012年8月5日，原告之夫何方勇投保被告銷售的平安鑫盛終身壽險，被保險人為原告。該合同約定住院費用保險金：被保險人因疾病或意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療的，由此產(chǎn)生的床位費和醫(yī)療費應(yīng)當(dāng)由被告支付。2016年4月2日，原告肖XX因上腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射痛，經(jīng)江津區(qū)中心醫(yī)院診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎后住院治療，期間共產(chǎn)生醫(yī)療費8691.37元。原告肖XX入院后及時通知了保險公司，并向被告提交理賠申請，但被告經(jīng)審查后，以原告出具的醫(yī)療費發(fā)票不是原件為由拒絕理賠，原告遂訴訟來院，提出前述訴請。
被告甲保險公司辯稱，1、原告無權(quán)申請保險金。保險合同約定，保險金的申請需由受益人提供住院發(fā)生費用的原始憑證等材料，但原告在申請理賠時一直未提供其住院發(fā)生費用的發(fā)票原件，因此被告無法進行理賠；2、原告理賠金額計算錯誤。保險合同約定被保險人每次住院在約定范圍（同簽發(fā)保險單分支機構(gòu)所在地社會醫(yī)療保險規(guī)定的賠付范圍）內(nèi)的相關(guān)費用，被告按被保險人實際支出的合理且必要的上述各項費用的80%分項給付保險金。本案中符合醫(yī)保報銷費用的總范圍是6589.77元，其中醫(yī)保實際報銷3771.05元，因此實際應(yīng)當(dāng)支付的保險金為：（6589.77元-3771.05元）×80%=2254.98元。本案原告在簽訂人身保險投保書時，被告已將相應(yīng)的保險條款以書面方式告知了原告，并將保險條款交予原告，已經(jīng)盡到了相應(yīng)的告知義務(wù)。綜上，請求駁回原告的訴訟請求。
本院經(jīng)審理認定事實如下：對于雙方當(dāng)事人沒有爭議的事實，本院予以確認。2012年8月5日，何方勇在被告處投保平安鑫盛終身壽險，被保險人為原告，生存保險金受益人為原告。保險合同載明：投保主險：鑫盛12（996），保險期間終身，交費年限20年，基本保險金額30000元，保險費1149元；附加一年期短險：住院費用A（507），2份含可選，保險費640.5元；住院日額07（516），10份，保險費380元?！吨袊桨踩藟郾ｋU股份有限公司平安附加住院費用醫(yī)療保險（A）條款》載明：2.2保險責(zé)任住院費用保證金：被保險人因疾病或意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，對于每次住院在約定范圍（同簽發(fā)保險單分支機構(gòu)所在地社會醫(yī)療保險規(guī)定的賠付范圍）內(nèi)的床位費和醫(yī)療費以及住院期間前后各30日內(nèi)因與該次住院相同原因而產(chǎn)生的門診費，我們按照被保險人實際支出的合理且必要的上述各項費用的80%分項給付保險金。3.3保險金申請由受益人填寫保險金給付申請書，并于出院后10日內(nèi)提供下列證明和資料：（1）保險合同；（2）醫(yī)院出具的入出院證明；（3）醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書及住院發(fā)生費用的原始憑證、病歷；（4）受益人的有效身份證件；（5）所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。以上證明和資料不完整的，我們將一次性通知受益人補充提供有關(guān)證明和資料。合同簽訂后，投保人已繳納相應(yīng)的保險費。
2016年4月2日，原告肖XX因進油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射痛，被送往重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷患膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，住院5天產(chǎn)生醫(yī)療費8691.37元，其中符合報銷6589.77元，醫(yī)保實際報銷3771.05元。后原告醫(yī)療費發(fā)票原件丟失，向被告申請理賠時，被告以原告未提供醫(yī)療費發(fā)票原件為由拒賠。
本院認為，何方勇為原告在被告甲保險公司處投保平安鑫盛終身壽險及附加險，并繳納了相應(yīng)的保險費，原告肖XX在保險期內(nèi)因病住院，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定對其產(chǎn)生的住院費用承擔(dān)保險責(zé)任。對雙方的爭議焦點，本院作如下評判：
一、原告未提交醫(yī)療費發(fā)票原件，保險公司拒賠是否成立。保險合同中雖載明原告理賠時應(yīng)提交住院發(fā)生費用的原始憑證，但該內(nèi)容系保險理賠的程序性規(guī)定，非保險公司的免責(zé)條款，且原告提交了重慶市公安局案（事）件接報回執(zhí)、加蓋醫(yī)院公章的住院費用清單、重慶市基本醫(yī)療保險個人就診費用結(jié)算表及住院病歷、用藥清單等相關(guān)材料，可以證明原告本次住院治療符合理賠條件，醫(yī)療費發(fā)票原件丟失非原告主觀惡意，且相關(guān)費用有醫(yī)院出具的清單為據(jù)，金額明確。故保險公司以原告未提供醫(yī)療費發(fā)票原件為由拒絕理賠的理由不成立，被告應(yīng)按照合同約定向原告進行賠付。
二、保險公司應(yīng)當(dāng)理賠的保險金金額。保險合同中約定：保險人在約定范圍（同簽發(fā)保險單分支機構(gòu)所在地社會醫(yī)療保險規(guī)定的賠付范圍）內(nèi)的相關(guān)費用，按被保險人實際支出的合理且必要的上述各項費用的80%分項給付保險金。該約定系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，對雙方當(dāng)事人均有法律約束力。原告住院治療產(chǎn)生醫(yī)療費8691.37元，符合報銷6589.77元，按保險合同約定，保險公司應(yīng)理賠金額為：（6589.77元-3771.05元）×80%=2254.98元。
依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十四條、第三十一條規(guī)定，判決如下：
一、被告甲保險公司于本判決生效后五日內(nèi)支付原告肖XX保險金2254.98元；
二、駁回原告肖XX的其他訴訟請求。
如果被告甲保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費50元，減半收取25元，由被告甲保險公司負擔(dān)。此款原告已預(yù)交本院，經(jīng)其同意，由被告在履行前述付款義務(wù)時一并支付原告。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第五中級人民法院。雙方當(dāng)事人在法定上訴期內(nèi)均未提出上訴或僅有一方上訴后又撤回的，本判決發(fā)生法律效力，當(dāng)事人應(yīng)自覺履行判決的全部義務(wù)。一方不履行的，自本判決內(nèi)容生效后，權(quán)利人可以向人民法院申請強制執(zhí)行。申請執(zhí)行的期限為二年，該期限從法律文書規(guī)定履行期間的最后一日起計算。
審判員　馮　俊
二〇一六年十二月一日
書記員　聶宇杉