湖北衅匮贸易有限公司

（2016）渝02民終2010號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 重慶市第二中級(jí)人民法院 2016-10-28

上訴人（原審被告）：甲保險(xiǎn)公司，住所地重慶市。
法定代表人鐘頂，系公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：涂X，重慶中渡律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：趙XX，男，漢族，住重慶市巫溪縣。
委托訴訟代理人：鄧XX，重慶市云陽(yáng)縣青龍法律服務(wù)所法律工作者。
原審第三人王昆勇，男，漢族，住重慶市云陽(yáng)縣。
原審第三人向可成，男，漢族，住重慶市開(kāi)縣。
上訴人因與被上訴人趙XX、原審第三人王昆勇、向可成人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服重慶市云陽(yáng)縣人民法院于2016年7月11日作出（2016）渝0235民初173號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年9月5日立案后，本院依法組成由審判員何洪擔(dān)任審判長(zhǎng)、審判員李學(xué)文、代理審判員胡玉婷組成的合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理，書(shū)記員陳思靜擔(dān)任法庭記錄。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明：2013年10月15日，第三人王昆勇與案外人重慶廷圓房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司簽訂了內(nèi)部承包合同，約定工程名稱：萬(wàn)州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村藍(lán)天雅居休閑會(huì)所，工程地點(diǎn)：萬(wàn)州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村。2013年10月28日第三人王昆勇與向可成簽訂《工程施工項(xiàng)目合作協(xié)議書(shū)》，約定共同承包建設(shè)萬(wàn)州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村藍(lán)天雅居1號(hào)樓工程。2013年11月5日、11月8日第三人向可成、王昆勇作為投保人分別與被告甲保險(xiǎn)公司簽訂了保單號(hào)為：XXX和XXX的《建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》保險(xiǎn)單，為包括原告趙XX在內(nèi)的建筑工人投保了建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，兩份保險(xiǎn)單上載明，投保工程名稱：萬(wàn)州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村藍(lán)天雅居休閑會(huì)所；施工地址：萬(wàn)州區(qū)；每份保單保險(xiǎn)費(fèi)為11985.00元（按照工程合同造價(jià)3‰計(jì)價(jià)）；投保險(xiǎn)種及每人保額分別為：建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)30萬(wàn)元，附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)1.5萬(wàn)元；保險(xiǎn)期間1年。其中特別約定：1、本保單承包的工程項(xiàng)目：萬(wàn)州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村藍(lán)天雅居休閑會(huì)所。工程造價(jià)399.5萬(wàn)元，本保單所保意外身故、意外殘疾保險(xiǎn)金額為30萬(wàn)元/每人；附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)保額為1.5萬(wàn)元/每人?！?、對(duì)被保險(xiǎn)人因治療所已經(jīng)支出的必要的合理的、符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，本公司扣除人民幣100元免賠后，按80%的比例，在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，給付“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金”。6、本保單中所保工程如提前竣工，則保險(xiǎn)責(zé)任終止?！瑫r(shí)，《永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2010版）》第二條規(guī)定：“凡年齡在18周歲至65周歲，身份健康、能夠正常工作或勞動(dòng)的，在建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)從事建筑管理或施工作業(yè)，并與施工企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的人員，經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意，均可以作為本保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，……”。第四條第二項(xiàng)規(guī)定：“除在本保險(xiǎn)合同中另有約定外，本保險(xiǎn)合同的殘疾保險(xiǎn)金、醫(yī)療保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人”。第六條保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定：“（二）殘疾保險(xiǎn)責(zé)任在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)[1999]237號(hào)）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)合同列明的相應(yīng)保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金……（三）被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并因該意外事故所致傷害而經(jīng)醫(yī)院進(jìn)行必要治療，保險(xiǎn)人就其事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用，在扣除約定的免賠額后，在保險(xiǎn)合同列明的相應(yīng)保險(xiǎn)金額內(nèi)，按約定的比例給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金……”。該保險(xiǎn)條款所列的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號(hào)）》載明，殘疾等級(jí)一至七級(jí)，七級(jí)給付比例為10%。第三人向可成、王昆勇分別于合同簽訂之日各自向被告甲保險(xiǎn)公司繳納了保費(fèi)11985.00元。2014年5月22日原告趙XX在萬(wàn)州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓藍(lán)天雅居休閑會(huì)所工地搭建鋼管架時(shí)，不慎從鋼管架上摔下受傷，受傷后原告趙XX在重慶市萬(wàn)州區(qū)中醫(yī)院住院和門診治療，用去住院醫(yī)療費(fèi)用24275.97元和門診治療費(fèi)350.42元，合計(jì)24626.39元，治療終結(jié)后原告趙XX經(jīng)云陽(yáng)縣司法鑒定所鑒定系九級(jí)傷殘。訴訟中，被告甲保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重新鑒定，經(jīng)重慶市渝東司法鑒定中心鑒定，其結(jié)論是：被鑒定人趙XX的傷殘程度系十級(jí)傷殘。2015年5月23日原告趙XX及第三人向可成、王昆勇及案外人姚榮在萬(wàn)州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室的主持下達(dá)成調(diào)解協(xié)議，但該協(xié)議未履行。后原告趙XX訴至原審法院。請(qǐng)求依法判令：1、判決被告甲保險(xiǎn)公司給付原告趙XX人身意外傷害殘疾和醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金共計(jì)139621.12元；2、被告甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)和案件處理過(guò)程中的合理費(fèi)用。
原審法院經(jīng)審理認(rèn)為：依法成立的合同受法律保護(hù)。第三人與被告分別訂立保險(xiǎn)合同，對(duì)位于萬(wàn)州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村的萬(wàn)州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村藍(lán)天雅居休閑會(huì)所的工程投保了《建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，該兩份合同是第三人與被告的真實(shí)意思表示且未違反法律強(qiáng)制性規(guī)定，因此，第三人與被告所訂立的人身保險(xiǎn)合同依法成立并生效，被告應(yīng)當(dāng)按照合同約定向被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金。原告系萬(wàn)州區(qū)鐵峰鄉(xiāng)箭樓村藍(lán)天雅居休閑會(huì)所工程施工現(xiàn)場(chǎng)從事施工作業(yè)的工人，其在施工過(guò)程中受傷，符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，故原告有權(quán)請(qǐng)求被告給付保險(xiǎn)金。第三人與被告所簽訂的保險(xiǎn)合同中，其保險(xiǎn)條款給付表一：人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號(hào)），在雙方訂立合同時(shí)已被中國(guó)保監(jiān)會(huì)于2013年6月4日廢止，且被告亦未在2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作，因此，該給付表不能作為處理案件的依據(jù)。第三人向可成、王昆勇與被告所簽訂的保險(xiǎn)條款中沒(méi)有對(duì)“殘疾”明確定義，也沒(méi)有在保險(xiǎn)合同中明確約定對(duì)七級(jí)以下傷殘不予賠償，該保險(xiǎn)條款系格式條款，依照合同法第三十條的規(guī)定，雙方對(duì)“殘疾”發(fā)生分歧的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人或受益人的解釋，現(xiàn)原告提供了司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論，因此，原審法院認(rèn)定原告已構(gòu)成殘疾，屬于有殘疾的人。原告的十級(jí)傷殘?jiān)诒ｋU(xiǎn)合同中沒(méi)有明確給付比例，基于公平原則，原審法院酌情參照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》第七級(jí)傷殘給付比例10%予以確定。被告辯稱按照保險(xiǎn)條款中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行賠付的意見(jiàn)，原審法院不予采納。原告關(guān)于醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金的計(jì)算有誤，原審法院予以調(diào)整。經(jīng)過(guò)原審法院計(jì)算，原告的傷殘保險(xiǎn)金為6萬(wàn)元（30萬(wàn)元×10%×2份），醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金為19541.11元（24626.39元-200元×80%）。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十一條、第十四條、第三十條之規(guī)定，判決:被告于原審判決生效后十日內(nèi)給付原告人身意外傷害保險(xiǎn)金6萬(wàn)元、醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金19541.11元，合計(jì)79541.11元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)3092元，減半收取1546元，由被告負(fù)擔(dān)894元，原告負(fù)擔(dān)652元；重慶市渝東司法鑒定中心鑒定費(fèi)1000元，由被告負(fù)擔(dān)。
上訴人甲保險(xiǎn)公司提起上訴稱：1、《永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2010版）》中的“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”應(yīng)作為處理本案的依據(jù)，上訴人不應(yīng)承擔(dān)傷殘賠償金。2、本案應(yīng)當(dāng)按照上訴人甲保險(xiǎn)公司申請(qǐng)的《保險(xiǎn)條款》中約定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)被上訴人進(jìn)行傷殘鑒定，原審鑒定程序不合法、超越鑒定申請(qǐng)范圍，鑒定應(yīng)為無(wú)效3、上訴人甲保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重新鑒定的鑒定費(fèi)應(yīng)當(dāng)由被上訴人趙XX承擔(dān)。
被上訴人趙XX答辯稱：1、上訴人甲保險(xiǎn)公司與第三人王昆勇、向可成簽訂的保險(xiǎn)合同中的人身保險(xiǎn)殘疾與保險(xiǎn)金給付比例表，上訴人甲保險(xiǎn)公司沒(méi)有做出引起投保人注意的提示義務(wù)，也沒(méi)有盡到說(shuō)明義務(wù)；且該給付比例表所列的傷殘情形范圍較窄，賠償指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，明顯違背公平原則。保監(jiān)會(huì)2013年6月4日下發(fā)的46號(hào)文件第六條規(guī)定，237號(hào)文件廢止，上訴人甲保險(xiǎn)公司與第三人王昆勇、向可成簽訂本案保險(xiǎn)合同的時(shí)間分別為2013年11月5日和11月18日，上訴人甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)知道該標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了變化，故該給付比例表也應(yīng)屬無(wú)效。2、在保險(xiǎn)合同中對(duì)比例表之外的殘疾是否給付殘疾保險(xiǎn)金未作出約定，在原審法院審理過(guò)程中，上訴人甲保險(xiǎn)公司要求對(duì)被上訴人趙XX受傷等級(jí)進(jìn)行鑒定，結(jié)論為十級(jí)傷殘，被上訴人趙XX因從事施工工作受傷致殘，上訴人甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任予以賠償。綜上，原審法院判決事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院依法駁回上訴。
原審第三人王昆勇、向可成一致答辯稱：對(duì)原審判決沒(méi)有意見(jiàn)。
本院對(duì)原審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
另查明，本案所涉保險(xiǎn)合同中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》系中國(guó)人民銀行于1998年制定，后中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱保監(jiān)會(huì)）發(fā)布保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)《關(guān)于繼續(xù)使用的通知》，明確各保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)條款中對(duì)殘疾程度的定義及保險(xiǎn)金給付比例仍然繼續(xù)按照該《給付比例表》執(zhí)行。后保監(jiān)會(huì)又于2013年6月4日發(fā)布了（保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)）《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》，該通知中載明：…五、需要調(diào)整傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的保險(xiǎn)條款，應(yīng)于2013年12月31日前完成重新備案和條款的更換工作。對(duì)于已經(jīng)生效的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)做好客戶服務(wù)工作，確保產(chǎn)品調(diào)整工作平穩(wěn)有序進(jìn)行。六、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用的通知》（保監(jiān)發(fā)[1999]237號(hào)）同時(shí)廢止。
根據(jù)上訴人甲保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求和被上訴人趙XX、原審第三人王昆勇、向可成的答辯意見(jiàn)歸納本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1、本案所涉保險(xiǎn)條款中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的效力問(wèn)題，該給付比例表對(duì)合同雙方是否具有約束力，是否能作為本案確定被上訴人趙XX傷殘程度的標(biāo)準(zhǔn)和上訴人甲保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的標(biāo)準(zhǔn)；2、原審法院鑒定程序是否合法，鑒定結(jié)論是否能作為確定本案?jìng)麣埑潭鹊囊罁?jù)，確定鑒定費(fèi)由上訴人甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)是否正確。
本院認(rèn)為：根據(jù)二審中查明的事實(shí)，上訴人甲保險(xiǎn)公司做為本案所涉保險(xiǎn)合同（格式合同）的提供方，與原審第三人王昆勇、向可成分別簽訂該保險(xiǎn)合同時(shí)，向投保人所提供的《永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款(2010版)》中的“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”，已經(jīng)被中國(guó)保監(jiān)會(huì)以保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)通知于2013年6月4日廢止，而上訴人甲保險(xiǎn)公司在明知該給付比例表已經(jīng)被廢止的情況下，將該給付比例表作為涉及傷殘給付的人身保險(xiǎn)合同中確定被保險(xiǎn)人傷殘程度的定義及對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)金給付比例的標(biāo)準(zhǔn)的行為，明顯違背誠(chéng)實(shí)信用的原則。雖然保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)通知第五條規(guī)定“需要調(diào)整傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的保險(xiǎn)條款，應(yīng)于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對(duì)于已經(jīng)生效的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)做好客戶服務(wù)工作，確保產(chǎn)品調(diào)整工作平穩(wěn)有序進(jìn)行。”，但上訴人甲保險(xiǎn)公司也并未提供其在2013年12月31日前已就本案所涉保險(xiǎn)合同已完成重新備案和條款更換工作的證據(jù)，因此，本案所涉保險(xiǎn)合同中“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”屬無(wú)效條款，對(duì)簽約雙方自始沒(méi)有約束力，更不能作為本案確定被上訴人趙XX傷殘程度的標(biāo)準(zhǔn)和上訴人甲保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的標(biāo)準(zhǔn)。故上訴人甲保險(xiǎn)公司上訴稱本案所涉保險(xiǎn)合同的簽訂時(shí)間為2013年11月5日和11月8日,仍然可以適用該給付比例表的理由明顯不能成立，本院不予支持。
由于本案所涉保險(xiǎn)合同中給付比例表已經(jīng)廢止，原審第三人向可成、王昆勇與上訴人甲保險(xiǎn)公司就本案所涉保險(xiǎn)合同條款中所指的“殘疾”程度和保險(xiǎn)金給付比例已無(wú)明確約定，該合同中也沒(méi)有對(duì)“殘疾”進(jìn)行明確定義，更沒(méi)有對(duì)七級(jí)以下傷殘不予賠償?shù)拿鞔_約定，因此，在沒(méi)有明確約定的情況下即只要構(gòu)成傷殘就應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)金。而根據(jù)趙XX單方舉示的殘疾鑒定書(shū)，其結(jié)論為九級(jí)傷殘，因上訴人甲保險(xiǎn)公司對(duì)此提出異議，要求按照前述給付比例表進(jìn)行重新鑒定，因該給付比例表本身已經(jīng)作廢，不能作為確定本案?jìng)麣埑潭群捅ｋU(xiǎn)金給付比例的依據(jù)，因此原審法院在不能按照上訴人甲保險(xiǎn)公司的申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定的情況下，并未直接采信被上訴人趙XX單方提交的鑒定結(jié)論（九級(jí)傷殘），而是根據(jù)公平原則委托鑒定機(jī)構(gòu)依法對(duì)被上訴人趙XX的傷殘程度進(jìn)行了重新鑒定，該司法鑒定是為了原審法院依法確認(rèn)本案的傷殘程度和解決雙方紛爭(zhēng)而為，因此，原審法院就鑒定的程序是合法的。鑒定機(jī)構(gòu)在保險(xiǎn)合同中沒(méi)有明確約定傷殘程度等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)被上訴人趙XX的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定并作出結(jié)論，在本案上訴人甲保險(xiǎn)公司無(wú)其他依據(jù)情況下，原審法院將該鑒定結(jié)論作為確定本案?jìng)麣埑潭鹊囊罁?jù)予以采信并無(wú)不當(dāng)，本院對(duì)此予以確認(rèn)。在確定被上訴人趙XX傷殘程度為十級(jí)傷殘后，鑒于保險(xiǎn)合同中沒(méi)有對(duì)十級(jí)傷殘的保險(xiǎn)金給付比例進(jìn)行明確約定，本院根據(jù)公平原則參照本案所涉給付比例表廢止后上訴人甲保險(xiǎn)公司現(xiàn)在使用的“人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)”中就傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例10%的約定予以賠償，而原審法院對(duì)此的判決也是正確的。故上訴人甲保險(xiǎn)公司上訴稱給付比例表應(yīng)當(dāng)作為鑒定依據(jù)、原審鑒定程序不合法、超越鑒定申請(qǐng)范圍，鑒定無(wú)效的理由不能成立，本院不予支持。
本案所涉鑒定費(fèi)的分擔(dān)系原審法院根據(jù)查明的事實(shí)和雙方的過(guò)錯(cuò)責(zé)任而依法進(jìn)行的劃分，原審法院將該費(fèi)用判令由上訴人甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)并無(wú)不當(dāng)，本院對(duì)此予以確認(rèn)。故上訴人甲保險(xiǎn)公司上訴稱原審法院鑒定程序不合法，該鑒定結(jié)論不能作為本案定案依據(jù)，不應(yīng)承擔(dān)鑒定費(fèi)的理由均不能成立，本院均不予支持。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確，上訴人甲保險(xiǎn)公司的上訴理由均不能成立，據(jù)此，本院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1788元，由上訴人甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　何　洪
審　判　員　　李學(xué)文
代理審判員　　胡玉婷
二一六年十月二十八日
書(shū)　記　員　　陳思靜