上訴人某保險公司與被上訴人張XX、原審第三人遼寧海外國際旅行社有限公司人身保險合同糾紛二審民事判決書
- 2020年10月27日
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- 來源:中國裁判文書網(wǎng)
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(2018)遼01民終3358號 人身保險合同糾紛 二審 民事 沈陽市中級人民法院 2018-04-19
上訴人(原審被告):某保險公司,住所地沈陽市。
法定代表人:王X甲,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:王X乙,遼寧美邦律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告):張XX,女。
委托訴訟代理人:梁X,系遼寧裕隆律師事務(wù)所律師。
原審第三人:遼寧海外國際旅行社有限公司,住所地沈陽市。
法定代表人:宋XX,董事長。
委托訴訟代理人:馬X,女。
委托訴訟代理人:敖XX,遼寧樂成律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司(以下簡稱某保險公司)與被上訴人張XX、原審第三人遼寧海外國際旅行社有限公司(以下簡稱旅行社)人身保險合同糾紛一案,不服沈陽市大東區(qū)人民法院(2017)遼0104民初667號民事判決向本院提起上訴。本院立案后,依法組成合議庭,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求:撤銷一審判決,并依法改判駁回被上訴人的全部訴訟請求或發(fā)回重審;被上訴人承擔(dān)訴訟費用。事實和理由:一、上訴人承保的范圍不包括伙食補助費、誤工費、護理費、輔助器具費、鑒定費、交通費。二、被上訴人評定傷殘的標(biāo)準(zhǔn)是按照道路交通事故人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn),并非合同約定的人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)。判決書中按照此標(biāo)準(zhǔn)判決殘疾賠償金明顯錯誤。如果對傷殘鑒定能夠重新鑒定,我方同意在保險承保限額內(nèi)賠償傷殘保險金。三、本次事故是保險合同糾紛,并非道路交通事故侵權(quán)糾紛,一審法院按照侵權(quán)標(biāo)準(zhǔn)判決上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任錯誤。
張XX辯稱,1.本案涉案保險系旅行社贈送的團體旅游意外傷害保險,被上訴人只是保險受益人,故旅行保險的全部事宜,均與被上訴人無關(guān),被上訴人只是在出團通知中得知贈送的保險,事故發(fā)生后某保險公司及旅行社提供了保單,并進(jìn)行部分理賠,據(jù)此有關(guān)保險條款需要解釋說明等相關(guān)事宜,被上訴人均不知曉。2.根據(jù)保險法規(guī)定保險合同中應(yīng)當(dāng)包括保險責(zé)任條款和責(zé)任免除條款,上訴狀中所述賠償項目不包括伙食補助費、誤工費、護理費、輔助器具費、鑒定費交通費的內(nèi)容,在保險條款中沒有明確規(guī)定本案系人身保險中的意外傷害保險,必然具有財產(chǎn)損失的屬性,在保險條款沒有明確有關(guān)責(zé)任免除的情況下,一審判決依據(jù)有關(guān)交通事故人身損害的有關(guān)司法解釋的規(guī)定,以及人們對意外傷害保險的習(xí)慣理解,對上述有關(guān)財產(chǎn)損失予以確認(rèn)符合法律規(guī)定3.本案系交通事故導(dǎo)致意外發(fā)生,合同中規(guī)定的人身保險傷殘等級評定,系行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),不具有強制性,只是某保險公司參照適用標(biāo)準(zhǔn),不能客觀真實的確定人身傷殘等級,且一審法院按照規(guī)定搖號選擇鑒定機構(gòu),故其鑒定結(jié)論依法應(yīng)予采信,該鑒定結(jié)論送達(dá)上訴人后,上訴人并未在規(guī)定期限內(nèi)提出異議,又在二審階段提出重新鑒定,法院不應(yīng)當(dāng)予以支持。另外,本案只有在查清事故原因和損失的前提下才能對保險合同的有關(guān)內(nèi)容理解適用進(jìn)行判斷,因此上訴人的上訴理由不成立。
旅行社述稱,此案與我公司無關(guān),不應(yīng)當(dāng)將我公司列為第三人。
張XX向一審法院起訴請求:1.依法判令某保險公司賠償醫(yī)療費203158元、誤工費39600元、住院伙食補助17900元、營養(yǎng)費17900元、住院期間護理費40570元、醫(yī)療輔助器具費4230元、交通費3000元、送返費9957元;2.某保險公司賠償鑒定費4589元,傷殘賠償金78902元、精神賠償金1萬元;3.案件受理費由某保險公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實:2016年5月9日,張XX參加由遼寧海外國際旅行社有限公司組織的臺灣豪華品質(zhì)環(huán)島8日游。2016年5月15日6時10分,張XX在臺灣省花蓮縣壽豐鄉(xiāng)志學(xué)村路內(nèi)106號附近被蘇偉杰駕駛的車輛撞傷,蘇偉杰負(fù)事故全部責(zé)任,張XX無責(zé)任。張XX受傷后被送至花蓮縣慈濟醫(yī)院搶救治療,在臺灣住院44天,當(dāng)?shù)刈o工護理,在臺灣住院期間花銷護理費61660元新臺幣(即12738.87元人民幣)。2016年6月28日轉(zhuǎn)至遼寧中醫(yī)藥大學(xué)治療,2016年11月10日出院,住院135天,均為二級護理,雇傭護工護理,護理費花費27000元人民幣。在臺灣花費醫(yī)療費783894元新臺幣(即161951.53元人民幣),大陸花費醫(yī)療費78322.36元人民幣。張XX購買醫(yī)療輔助器具花費4230元人民幣。2017年5月8日,經(jīng)沈陽醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定,張XX為左側(cè)多發(fā)肋骨骨折的傷殘程度為十級、骨盆骨折的傷殘程度為十級,花費鑒定費1000元人民幣。張XX為城市戶口,有會計職稱,受傷前在沈陽冰英制冷設(shè)備有限公司從事會計工作月收入3300元人民幣。2017年4月12日,經(jīng)沈陽市精神衛(wèi)生中心法醫(yī)司法鑒定所鑒定結(jié)論為:1、張XX患有腦外傷所致精神障礙(邊緣智力;氣質(zhì)型人格改變);2、與此次交通事故為直接因果關(guān)系。張XX在沈陽市精神衛(wèi)生中心花費鑒定費用3095.5元。另查明,2016年5月6日,第三人遼寧海外國際旅行社有限公司與某保險公司某保險公司簽訂了一份《大陸居民赴臺旅游意外、突發(fā)疾病醫(yī)療綜合保險》,該保險合同約定:保險期間為2016年5月9日至2016年5月26日,旅游目的地為臺灣,被保險人數(shù)量為28人(其中包括張XX在內(nèi)),保費合計1120元。保險項目包括:意外傷害及突發(fā)疾病醫(yī)療費用保險(包括住院、門診和急診費用,每人保額125000元)、意外傷害保險(包括一般意外傷害身故、傷殘保障金,每人保額50萬元)、指定公共交通工具意外傷害保險、突發(fā)疾病身故及全殘保險、緊急救援保險(包括醫(yī)療轉(zhuǎn)運及醫(yī)療送返保額每人60萬元、親屬前往處理保額每人2萬元)、旅程延誤保險、行李物品損失保險、旅行票證損失保險。又查明,在本案事故發(fā)生之后,富邦保險分公司已經(jīng)向張XX實際賠付醫(yī)療費48209元人民幣、親屬前往處理費2萬元人民幣。
一審法院認(rèn)為,第三人遼寧海外國際旅行社有限公司與某保險公司某保險公司簽訂的《大陸居民赴臺旅游意外、突發(fā)疾病醫(yī)療綜合保險》合同,是雙方當(dāng)事人的真實意思表示,且不違反法律規(guī)定,合法有效,雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)全面履行合同義務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條的規(guī)定“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的,保險人向被保險人或者受益人給付保險金后,不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利,但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。”本案中,張XX系上述人身保險合同的被保險人之一,在臺灣旅行過程中發(fā)生交通事故導(dǎo)致人身權(quán)益受損害,某保險公司應(yīng)當(dāng)在人身保險合同的限額范圍內(nèi)向張XX賠償相關(guān)損失。因張XX的健康權(quán)遭到損害,并且健康權(quán)無法用金錢衡量和彌補,故張XX基于侵權(quán)法律關(guān)系另行啟動的訴訟并不會產(chǎn)生所獲賠償超過其損失的問題,故對于本案中張XX提供的相關(guān)公證證據(jù),本院予以確認(rèn)。關(guān)于張XX主張的醫(yī)療費,張XX在本次事故中發(fā)生醫(yī)療費共計為240273.89元人民幣,因某保險公司已向張XX支付了48209元人民幣,且本案保險合同中關(guān)于醫(yī)療費的限額為12.5萬元,故某保險公司應(yīng)當(dāng)另行向張XX支付醫(yī)療費76791元人民幣,超出部分不予支持。關(guān)于住院伙食補助費,張XX住院天數(shù)共計179天,張XX主張的住院伙食補助費17900元人民幣在合理范圍內(nèi),本院予以支持。關(guān)于張XX主張的護理費,經(jīng)審查應(yīng)為39738.87元人民幣。關(guān)于張XX主張的誤工費,結(jié)合張XX的誤工天數(shù)及工資收入情況,認(rèn)定為19690元。關(guān)于張XX主張的醫(yī)療輔助器具費,經(jīng)審查為4230元。關(guān)于張XX主張的鑒定費,經(jīng)審查認(rèn)定為4095.5元。關(guān)于張XX主張的傷殘賠償金,結(jié)合張XX的傷殘程度和戶口性質(zhì),認(rèn)定為傷殘賠償金為68382.08元(32876元X16X13%)。關(guān)于張XX主張的交通費雖系合理支出,但數(shù)額過高,本院酌定2000元。關(guān)于張XX主張的精神損害賠償金,因本案系保險合同糾紛,原某保險公司之間不存在侵權(quán)法律關(guān)系,精神損害賠償無法律依據(jù),故本院不予支持。依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十九條、第四十八條、《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條、《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第四十六條,《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第二條規(guī)定,判決:一、某保險公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償醫(yī)療費76791元;二、某保險公司于本判決生效后10日內(nèi)向原告張XX賠償住院伙食補助費17900元;三、某保險公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償護理費39738.87元;四、某保險公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償誤工費19690元;五、某保險公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償醫(yī)療輔助器具費4230元;六、某保險公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償鑒定費4095.5元;七、某保險公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償交通費2000元;八、某保險公司于本判決生效后10日內(nèi)向張XX賠償傷殘賠償金68382.08元;九、駁回原、被告其它訴訟請求。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費6076元,由某保險公司承擔(dān)。
二審中,當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院對一審查明的事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為,本案系保險合同糾紛,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。旅行社作為投保人,向某保險公司投保了大陸居民赴臺旅游意外、突發(fā)疾病醫(yī)療綜合保險團體險,被保險人為張XX在內(nèi)的28人。險種包括意外傷害及突發(fā)疾病醫(yī)療費用保險和疾病身故和全殘保險等。關(guān)于醫(yī)療費的問題,屬于承保范圍,且一審判決數(shù)額在保險限額內(nèi),應(yīng)予維持。關(guān)于殘疾賠償金和鑒定費的問題,2017年起因道路交通事故和人身損害而進(jìn)行傷殘鑒定的等級標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)統(tǒng)一,所以一審對鑒定結(jié)論的采信和殘疾賠償金數(shù)額的確定,并無不當(dāng)。鑒定費屬于張XX合理、必要支出,應(yīng)當(dāng)由某保險公司給付。涉案保險承保范圍不包括伙食補助費、誤工費、護理費、輔助器具費、鑒定費、交通費,而一審法院按照道路交通事故侵權(quán)糾紛判決某保險公司承擔(dān)上述費用,顯然適用法律錯誤,應(yīng)予糾正。
綜上所述,上訴人的上訴請求部分成立,予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規(guī)定,判決如下:
一、維持沈陽市大東區(qū)人民法院(2017)遼0104民初667號民事判決第一、六、八項;
二、撤銷沈陽市大東區(qū)人民法院(2017)遼0104民初667號民事判決第二、三、四、五、七、九項;
三、駁回張XX其他訴訟請求。
如某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費6076元,由某保險公司負(fù)擔(dān)4076元,由張XX負(fù)擔(dān)2000元;二審案件受理費6076元,由某保險公司負(fù)擔(dān)3000元,由張XX負(fù)擔(dān)3076元。
本判決為終審判決。
審判長 吳 松
審判員 劉 波
審判員 邰越群
二〇一八年四月十九日
書記員 韓逸橦