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（2016）皖11民終350號 人身保險合同糾紛 二審 民事 滁州市中級人民法院 2016-03-18

上訴人(原審原告)：王XX。
委托代理人：李XX，安徽知秋律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地安徽省滁州市。
負責(zé)人：呂XX，該支公司總經(jīng)理。
委托代理人：黃XX，系該公司員工。
上訴人王XX因人身保險合同糾紛一案，不服安徽省全椒縣人民法院作出的（2015）全民二初字第00517號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2016年3月14日公開開庭審理了本案。上訴人王XX的委托代理人李XX，被上訴人的委托代理人黃XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2014年11月24日，安徽太禾林業(yè)開發(fā)有限公司為包括王XX在內(nèi)的公司員工，在某保險公司處投保了意外傷害險（主險）、法定十級傷殘險、意外醫(yī)療險（附加險），保險期間自2014年11月25日至2015年11月25日止，保險金額分別為10萬元、10萬元、2萬元。投保單上免賠設(shè)定為，意外醫(yī)療：每人每次事故免賠100元后按80%給付。保險單黑色加粗字體載明，保險公司提示：請仔細閱讀保險條款…，視同已經(jīng)對條款內(nèi)容完全理解并無異議；投保人聲明：本人已知悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對保險公司就保險條款內(nèi)容的說明和提示完全理解。安徽太禾林業(yè)有限公司蓋章確認(rèn)。
《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司團體人身意外傷害保險（2013版）條款》載明，第十一條保險責(zé)任：二、××賠償責(zé)任：被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（中保發(fā)【2013】88號）所列××之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項××所對應(yīng)的給付比例給付××保險金。如被保險人的××程度不在《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》之列，保險人不承擔(dān)給付××保險金責(zé)任（以黑體字標(biāo)注）。《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險（2013版）條款》載明，第二條保險責(zé)任:在本保險合同的保險期間內(nèi)，保險人依照主險合同約定應(yīng)承擔(dān)意外傷害××保險金給付責(zé)任的，對應(yīng)××程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)以保險單約定的《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病××等級》或者《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為準(zhǔn)，保險人按照本保險合同所附《××程度與保險金給付比例表》對應(yīng)的給付比例或雙方約定的給付比例給付××保險金。比例表九級給付比例為5%?！吨袊窖筘敭a(chǎn)保險股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療保險（2013版）條款》第五條保險責(zé)任：一、保險人對于每次事故的醫(yī)療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例、或按保險單約定免賠額及給付比例，在保險金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險金。二、若被保險人除本保險合同外還可從其他保險計劃獲得醫(yī)療費用補償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，對被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用的余額按照合同約定給付保險金。
2015年6月25日19時40分許，樂慶國駕駛四輪電動車行駛至全椒縣石沛鎮(zhèn)大季村高井組一拐彎處時，不慎翻入路邊的農(nóng)田中，造成坐在副駕駛室的王XX受傷。王XX當(dāng)天入全椒縣人民醫(yī)院住院治療至7月7日出院，支付醫(yī)療費18682.20元。2015年10月28日，安徽同德司法鑒定所接受王XX的委托，作出司法鑒定意見書，鑒定意見：王XX右上肢喪失功能25%以上，屬九級傷殘；后續(xù)醫(yī)療費約8000元；誤工期以自受傷之日起至傷殘評定前一日止、護理期以傷后90日、營養(yǎng)期以傷后90日為宜。王XX支付鑒定費3250元。王XX遂訴至法院，要求某保險公司在保險限額內(nèi)向其支付22萬元。
原審法院認(rèn)為：保險單是當(dāng)事人雙方真實意思表示，對合同當(dāng)事人具有法律約束力。被保險人在保險期間發(fā)生保險事故，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定和法律規(guī)定予以賠付。
意外傷害險××保險責(zé)任，根據(jù)條款約定，意外傷害致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》所列××之一的方能賠償，如被保險人的××程度不在所附該標(biāo)準(zhǔn)之列，保險人不承擔(dān)給付××保險金責(zé)任。安徽太禾林業(yè)開發(fā)有限公司投保時某保險公司已在投保單上對免除責(zé)任條款進行提示，上述免責(zé)條款也以黑體字形式進行標(biāo)注，故該條款對被保險人王XX產(chǎn)生效力，因王XX傷情不在《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》所列××項目之內(nèi)，故某保險公司此險內(nèi)不予賠償符合合同約定。
法定十級傷殘保險責(zé)任，根據(jù)條款約定以《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為準(zhǔn)，某保險公司在保額內(nèi)按照《××程度與保險金給付比例表》對應(yīng)的給付比例給付保險金。王XX經(jīng)安徽同德司法鑒定所依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)鑒定，構(gòu)成九級傷殘，對照該表某保險公司應(yīng)給付××保險金5000元（10萬元×5%）。另，《中華人民共和國保險法》第六十四條規(guī)定，保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔(dān)。王XX支付的鑒定費3250元某保險公司應(yīng)予承擔(dān)。
意外醫(yī)療險保險責(zé)任約定，每次事故的醫(yī)療費用，在扣除100元免賠額后按80%在保險金額內(nèi)給付,王XX已付住院醫(yī)療費用18682.20元、后續(xù)治療費8000元，合計26682.20元，按約定計算為21265.76元，大于保險金額，故在保險金額內(nèi)賠償2萬元。
綜上，某保險公司應(yīng)支付28250元，對王XX訴訟請求超出部分，不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)在法定十級傷殘險、意外醫(yī)療險內(nèi)賠付原告王XX保險金28250元；二、駁回原告王XX其他訴訟請求。案件受理費4600元，減半收取2300元，由原告王XX負擔(dān)2005元，被告某保險公司負擔(dān)295元。
王XX上訴稱：《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》、《××程度與保險金給付比例表》均為格式條款，某保險公司未盡到提示告知義務(wù)，為無效條款。請求撤銷原審判決，改判某保險公司在意外傷害險范圍內(nèi)賠償其2萬元。
某保險公司的委托代理人在庭審中答辯稱：其已對賠償標(biāo)準(zhǔn)及免責(zé)條款向安徽太禾林業(yè)開發(fā)有限公司履行了提示和明確說明義務(wù)。王XX的傷殘等級并未達到雙方在保險條款中約定的人身保險傷殘范圍，故不應(yīng)賠償。原審法院認(rèn)定事實清楚，適用法律正確。請求駁回上訴，維持原判。
雙方當(dāng)事人所舉證其他證據(jù)與原審相同，相對方質(zhì)證意見同于原審。
本院二審查明的事實與原審一致，對原審查明的事實予以確認(rèn)。
綜合雙方當(dāng)事人的訴辯意見，本院確定本案二審的爭議焦點是：某保險公司是否應(yīng)當(dāng)在團體人身意外傷害保險中賠償王XX2萬元。
本院認(rèn)為：安徽太禾林業(yè)開發(fā)有限公司為王XX在某保險公司投保了團體人身意外傷害保險，兩公司簽訂了保險合同，該合同是雙方真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效，雙方均應(yīng)按照合同約定履行各自的義務(wù)。安徽太禾林業(yè)開發(fā)有限公司為王XX投保的團體人身意外傷害險的保險限額是10萬元。該保險條款載明：與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%。本案中，王XX的傷殘經(jīng)鑒定為九級，某保險公司對原審判決其按九級標(biāo)準(zhǔn)支付××保險金亦未提出異議，可以認(rèn)定某保險公司認(rèn)可王XX的傷情構(gòu)成九級傷殘。王XX上訴主張，某保險公司應(yīng)當(dāng)在團體人身意外傷害保險中,賠付王XX2萬元。本院審查認(rèn)為，按保險條款約定，九級傷殘應(yīng)當(dāng)?shù)玫?萬元（100000元×20%）保險金，對王XX的上訴請求，本院予以支持。某保險公司辯稱，應(yīng)當(dāng)按保險條款中約定的人身保險傷殘范圍確定傷殘等級，但與事實不符，本院不予支持。
綜上，原審法院認(rèn)定事實清楚，但部分判項不當(dāng)，本院依法予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規(guī)定，判決如下：
一、維持(2015)全民二初字第00517號民事判決第一項，即“駁回原告王XX的其他訴訟請求”；
二、變更(2015)全民二初字第00517號民事判決第二項“被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)在法定十級傷殘險、意外醫(yī)療險內(nèi)賠付原告王XX保險金28250元”為“被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)，賠付原告王XX48250元”。
一審案件受理費按原判執(zhí)行；二審案件受理費300元，由被上訴人某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　陶繼航
代理審判員　　王娟娟
代理審判員　　王　鋮
二〇一六年三月十八日
書　記　員　　朱婧靚