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（2017）京7101民初1240號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 北京鐵路運(yùn)輸法院 2017-12-11

原告：王XX，男，住江蘇省濱?？h。
委托訴訟代理人：梁XX，江蘇劉義國(guó)律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地北京市東城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：郭XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張XX，北京市逢時(shí)律師事務(wù)所律師。
原告王XX與被告某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年9月26日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告委托訴訟代理人梁XX，被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人張XX到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、判令被告支付原告保險(xiǎn)金161.36萬(wàn)元（其中殘疾保險(xiǎn)金150萬(wàn)元、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償8萬(wàn)元、意外住院津貼3.36萬(wàn)元）；2、被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。事實(shí)和理由：2016年4月15日，原告所屬北京中鐵電梯工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱電梯公司）為原告在被告處投保了一份團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)，保單號(hào)為×××，保險(xiǎn)期限為2016年4月18日0時(shí)起至2017年4月17日24時(shí)止，該保單約定了原告發(fā)生意外傷害時(shí)應(yīng)享受的保障內(nèi)容（詳見(jiàn)保險(xiǎn)單）。2016年7月27日上午6點(diǎn)40分左右，原告在天津市河北區(qū)中鐵國(guó)際城工地工作時(shí)不慎從三樓墜落到二樓，臀部著地，隨后送往天津市第四中心醫(yī)院進(jìn)行搶救治療。2016年9月21日出院，診斷為：1、胸12椎體爆裂骨折；2、骨髓損傷截癱；3、骨盆多發(fā)骨折；4、腰1、2右側(cè)橫突骨折；5、右側(cè)12肋骨骨折。2016年9月27日至2016年11月20日，原告兩次在江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院住院康復(fù)治療，2017年2月23日，原告在鹽城市第一人民醫(yī)院司法鑒定所鑒定為二級(jí)傷殘。事故發(fā)生后原告公司就立即通知被告，被告隨后派人來(lái)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了調(diào)查。2017年5月27日，原告按照被告的要求準(zhǔn)備好各項(xiàng)理賠材料，被告卻于2017年6月27日作出拒賠通知書(shū)，認(rèn)為原告和原告公司在投保時(shí)和事故發(fā)生后未履行如實(shí)告知義務(wù)，原告屬于無(wú)證作業(yè)。原告認(rèn)為，原告在工地上主要從事材料搬運(yùn)工作，并非電梯安裝工人，不需要任何作業(yè)資質(zhì)，被告拒賠沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特訴至法院，請(qǐng)求依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：對(duì)保單真實(shí)性認(rèn)可，原被告之間存在保險(xiǎn)合同關(guān)系。但認(rèn)為：1、保單有附表，即被保險(xiǎn)人名單，記載原告身份為操作員（不包括礦使用者），根據(jù)投保人和被保險(xiǎn)人之間的約定，以及國(guó)家安全特種行業(yè)的規(guī)定，結(jié)合原告單位性質(zhì)，確定原告的職業(yè)崗位為操作員，實(shí)際應(yīng)為電梯安裝工。且原告只提交了團(tuán)體意外保險(xiǎn)和附加意外保險(xiǎn)條款，未提交住院補(bǔ)貼相關(guān)條款；2、對(duì)原告提供的勞動(dòng)合同和事故報(bào)告真實(shí)性不認(rèn)可，認(rèn)為原告方為搬運(yùn)工的事實(shí)是虛假的，工傷事故報(bào)告中描述的當(dāng)時(shí)意外事件與當(dāng)時(shí)客觀真實(shí)情況不相符合；3、對(duì)原告提交的司法鑒定結(jié)論不認(rèn)可；4、按照《保險(xiǎn)法》第16條第4款規(guī)定，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。綜上，請(qǐng)求法院駁回原告訴訟請(qǐng)求。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2016年4月，電梯公司與本案被告某保險(xiǎn)公司簽訂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單，投保人為電梯公司，被保險(xiǎn)人共計(jì)140人，見(jiàn)《被保險(xiǎn)人及受益人名單》，其中第七頁(yè)第98項(xiàng)記載：姓名王XX，證件號(hào)×××，年齡48歲，性別男性，職業(yè)崗位操作員（不包括礦使用者）。保障內(nèi)容為：第1組被保險(xiǎn)人人數(shù)140人，其中：1、按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》，保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額2000000元；2、按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》，保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額80000元，每次事故門、急診限額80000元，給付比例100%；3、按照《附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款（2009版）》，保障項(xiàng)目：意外住院津貼，每人保險(xiǎn)金額54000元，每人每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)300元，每次最高給付津貼日數(shù)為60日，總給付日數(shù)180日。保險(xiǎn)期間自2016年4月18日0時(shí)起至2017年4月17日24時(shí)止。
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》中關(guān)于人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表，第二級(jí)，最高給付比例75%。
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款（2009版）》2.1保險(xiǎn)責(zé)任第三段載明：若被保險(xiǎn)人因同一原因多次住院，前次出院與后次住院日期間隔未達(dá)到九十天的，則視為同一次住院。
一、電梯公司出具王XX工傷事故報(bào)告，載明：我單位職工王XX，男，身份證號(hào)×××，2016年3月1日起在我單位天津中鐵國(guó)際城工地工作，從事工地搬運(yùn)工的崗位。2016年7月27日早上6點(diǎn)40分左右，王XX在工地三樓搬運(yùn)材料，途徑三樓遮蓋板時(shí)，遮蓋板斷裂導(dǎo)致王XX從三樓墜落到二樓，立即被送往天津市第四中心醫(yī)院治療，醫(yī)院確診為：1、胸12椎體爆裂骨折；2、骨髓損傷-截癱；3、骨盆多發(fā)骨折；4、腰1、2右側(cè)橫突骨折；5、右側(cè)12肋骨骨折。經(jīng)單位調(diào)查研究認(rèn)為，王XX是在工作中因公受傷，屬于工傷事故，特此證明。某保險(xiǎn)公司對(duì)該工傷事故報(bào)告真實(shí)性不認(rèn)可，認(rèn)為工傷事故報(bào)告描述的當(dāng)時(shí)發(fā)生意外事件與當(dāng)時(shí)的客觀真實(shí)情況不相符合，但未提供相應(yīng)證據(jù)予以證明。
二、原告王XX提供勞動(dòng)合同，載明甲方電梯公司，乙方王XX，合同簽訂日期2016年3月1日，其中第四條：乙方同意根據(jù)甲方工作需要，擔(dān)任搬運(yùn)工崗位工作，甲方因工作需要可以調(diào)整乙方的工作崗位。被告某保險(xiǎn)公司對(duì)該勞動(dòng)合同不予認(rèn)可，認(rèn)為合同中描述的原告王XX是搬運(yùn)工的事實(shí)是虛假的。但未提供相應(yīng)證據(jù)予以證明。
三、天津市第四中心醫(yī)院住院病案首頁(yè)載明：入院時(shí)間為2016年7月27日8時(shí)38分，出院時(shí)間為2016年9月21日10時(shí)，出院診斷：胸12椎體爆裂骨折、脊髓損傷后遺癥、骨盆多發(fā)骨折、腰1.2右側(cè)橫突骨折、右側(cè)第12肋骨骨折。該院入院記錄載明：王XX，住院號(hào)361926，入科日期2016-07-2709:04，現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前不慎從高處墜落，臀部著地，即感腰背部及右髖部疼痛，無(wú)法站立行走，急來(lái)我院急診就診。于急診行腹部CT提示：胸12椎體爆裂骨折，骨盆骨折，盆腔少量積液……該院手術(shù)記錄載明：2016年8月2日，手術(shù)名稱：椎體后路胸12椎板切除減壓，骨折復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。
四、天津市急救中心醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)載明：王XX院前搶救費(fèi)220元，救護(hù)車費(fèi)50元、擔(dān)架費(fèi)40元，共計(jì)310元；天津市第四中心醫(yī)院醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)載明：放射費(fèi)1104元；天津市第四中心醫(yī)院醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)載明：治療費(fèi)、西藥費(fèi)、檢查費(fèi)等共計(jì)122486.34元；江蘇鹽城市第一人民醫(yī)院出院記錄載明：王XX入院日期2016-9-27，出院日期2016-10-27。診療經(jīng)過(guò)為：給予電動(dòng)起立床站立訓(xùn)練、電刺激防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、良肢位擺放、踏車訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、輪椅使用訓(xùn)練等綜合康復(fù)訓(xùn)練，產(chǎn)生西藥費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)21297.03元。鹽城市第一人民醫(yī)院的另一份出院記錄載明：王XX，入院日期2016年10月27日，出院日期2016年11月20日，診療經(jīng)過(guò)同上，產(chǎn)生西藥費(fèi)、治療費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)17482.36元。該院2016年11月22日疾病診療證明載明：脊髓損傷（L1,C），T12椎體骨折。醫(yī)囑：繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，可視情況佩戴支具。
五、2017年2月23日，電梯公司委托鹽城市第一人民醫(yī)院司法鑒定所對(duì)王XX傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。該所出具鹽一醫(yī)司鑒所【2017】理賠鑒字第27號(hào)關(guān)于傷殘等級(jí)的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定意見(jiàn)為：王XX因外傷致“胸12椎體爆裂骨折；脊髓損傷”等遺有雙下肢截癱（肌力2級(jí)）已構(gòu)成二級(jí)殘疾（保險(xiǎn)理賠）。被告某保險(xiǎn)公司不認(rèn)可該鑒定結(jié)論，但經(jīng)本院釋明舉證責(zé)任后，被告某保險(xiǎn)公司不申請(qǐng)對(duì)王XX傷殘等級(jí)鑒定。
六、被告某保險(xiǎn)公司出具拒賠/拒付通知書(shū)，載明：1、中鐵電梯工程有限公司投保時(shí)及其員工王XX發(fā)生意外后均未履行如實(shí)告知義務(wù)，存在虛假陳述賠案事實(shí)的情形；2、事故發(fā)生時(shí)，王XX實(shí)際為電梯安裝工人，并未取得相應(yīng)的特種作業(yè)資質(zhì)，系無(wú)證作業(yè)。依據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十七條，《特種設(shè)備安全法》第十四條及《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司對(duì)本次事故不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。原、被告雙方庭審中認(rèn)可出具通知書(shū)的日期為2017年5月25日。
七、庭審中，被告某保險(xiǎn)公司提供詢問(wèn)筆錄一份共二頁(yè)，時(shí)間為2017年6月6日，地點(diǎn)王XX家，詢問(wèn)人處空白，被詢問(wèn)人王XX。其中，問(wèn)題1你是什么時(shí)候到的工地您屬于哪個(gè)公司您的工作王XX回答為我是受傷前三個(gè)月到的河北區(qū)中鐵國(guó)際城工地，我屬于中鐵電梯工程有限公司工人，我是跟我村老板（王兵）到電梯公司施工的，我的工作是安裝電梯工作人員，平常工作是電梯到了負(fù)責(zé)安裝。結(jié)尾處，以上記錄仔細(xì)看過(guò)，均屬事實(shí)，上述如有任何問(wèn)題，均由我個(gè)人承擔(dān)。被詢問(wèn)人簽名王XX，見(jiàn)證人:張正玉、王正躍。原告對(duì)該詢問(wèn)筆錄真實(shí)性及合法性不認(rèn)可。認(rèn)為詢問(wèn)人身份不能確定，筆錄中記載“我的身份是電梯安裝工作人員”不能說(shuō)明原告自認(rèn)是電梯安裝工，筆錄中“以上記錄仔細(xì)看過(guò)，均屬事實(shí)”這句話不是王XX本人所寫(xiě)，內(nèi)容王XX并不清楚，王XX幾乎是文盲，只會(huì)寫(xiě)自己的名字。
八、庭審中，被告某保險(xiǎn)公司提供《附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款》，主張?jiān)嫱鮔X住院津貼應(yīng)按照60日，每日300元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，原告無(wú)意見(jiàn)。
上述事實(shí)有原告提供的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單及被保險(xiǎn)人、受益人名單、團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）、勞動(dòng)合同書(shū)、工傷事故報(bào)告、司法鑒定意見(jiàn)書(shū)、診斷證明書(shū)、住院病歷、治療費(fèi)等票據(jù)及費(fèi)用清單、拒賠通知書(shū)，被告提供的詢問(wèn)筆錄及附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款（2009版）及當(dāng)事人陳述等證據(jù)在案佐證。
本院認(rèn)為，本案所涉團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單及相關(guān)條款，不違反相關(guān)法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，本院確認(rèn)有效。本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是本案所涉被保險(xiǎn)人王XX的職業(yè)工種及某保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，現(xiàn)本院就上述爭(zhēng)議闡述如下：
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒(méi)有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。對(duì)被告某保險(xiǎn)公司陳述王XX實(shí)際上是電梯安裝工，某保險(xiǎn)公司也是按照電梯安裝工進(jìn)行承保的意見(jiàn)，本院認(rèn)為，團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人及受益人名單中，王XX的職業(yè)崗位為操作員（不包括礦使用者），并未明確指明王XX的工作性質(zhì)為電梯安裝工，而勞動(dòng)合同書(shū)載明王XX為搬運(yùn)工，工傷事故報(bào)告中也記載王XX從事工地搬運(yùn)工作。雖然被告某保險(xiǎn)公司提供詢問(wèn)筆錄用以證明王XX為電梯安裝工，但經(jīng)本院審查該筆錄并無(wú)明確詢問(wèn)人，且該詢問(wèn)筆錄問(wèn)題1中王XX回答內(nèi)容為“我屬于中鐵電梯工程有限公司工人”，而結(jié)合本案團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單及勞動(dòng)合同，王XX為北京中鐵電梯工程有限公司員工，并非“中鐵電梯工程有限公司”的員工，故該詢問(wèn)筆錄在形式及內(nèi)容均存在瑕疵，本院對(duì)其證明內(nèi)容不予采信。庭審中本院對(duì)舉證責(zé)任釋明后，被告某保險(xiǎn)公司并無(wú)證據(jù)證明王XX勞動(dòng)合同書(shū)及電梯公司工傷事故報(bào)告是虛假的，故被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)舉證不能承擔(dān)相關(guān)的不利后果。因此，本院認(rèn)定原告王XX的工作性質(zhì)為搬運(yùn)工。庭審中被告某保險(xiǎn)公司不申請(qǐng)對(duì)原告王XX的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，且無(wú)相反證據(jù)證明鹽城市第一人民醫(yī)院司法鑒定所出具的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)的不合理性，亦應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
投保人故意或因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。
前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)兩年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》第八條規(guī)定，保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持。但?dāng)事人就拒絕賠償事宜及保險(xiǎn)合同存續(xù)另行達(dá)成一致的情況除外。
本案中，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為電梯公司投保時(shí)及其員工王XX在發(fā)生意外后均未履行如實(shí)告知義務(wù)，存在虛假陳述賠案事實(shí)的情形，而做出拒賠通知書(shū)。本院認(rèn)為，投保人如存在未履行如實(shí)告知義務(wù)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定行使合同解除權(quán)，被告某保險(xiǎn)公司未在法律規(guī)定的三十日內(nèi)行使合同解除權(quán)，故被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
原告主張殘疾保險(xiǎn)金150萬(wàn)元，司法鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定意見(jiàn)為二級(jí)殘疾，《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》關(guān)于人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表中，第二級(jí)，最高給付比例75%，團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單的保障內(nèi)容對(duì)意外身故、殘疾給付保險(xiǎn)金額為200萬(wàn)元，乘以75%等于150萬(wàn)元，對(duì)原告此項(xiàng)主張本院予以支持；對(duì)原告主張意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償8萬(wàn)元，團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單對(duì)保障項(xiàng)目意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償規(guī)定每人保險(xiǎn)金額8萬(wàn)元，本案中原告多次治療的費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，且該費(fèi)用為補(bǔ)償性質(zhì)，并非實(shí)報(bào)實(shí)銷，故對(duì)原告該項(xiàng)主張本院予以支持；對(duì)于原告主張住院津貼3.36萬(wàn)元，該費(fèi)用為補(bǔ)貼性質(zhì)，并非實(shí)報(bào)實(shí)銷，且庭審中被告某保險(xiǎn)公司主張住院津貼按照附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款2.1保險(xiǎn)責(zé)任條款規(guī)定的60日，每日300元計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)，原告沒(méi)有意見(jiàn)，故本院按照60日乘以每日300元等于18000元予以認(rèn)定。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十六條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》第八條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條,判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告王XX殘疾保險(xiǎn)金一百五十萬(wàn)元、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償八萬(wàn)元、意外住院津貼一萬(wàn)八千元，以上共計(jì)一百五十九萬(wàn)八千元；
二、駁回原告王XX其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)九千六百六十一元，由原告王XX負(fù)擔(dān)九十四元（已繳納），被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)九千五百六十七元，于本判決生效之日起七日內(nèi)向本院交納。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于北京市第四中級(jí)人民法院。
審判員　　張亞豐
二〇一七年十二月十一日
書(shū)記員　　吳小文