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（2017）吉0524民初1732號 人身保險合同糾紛 一審 民事 柳河縣人民法院 2017-12-20

原告：甲,女,學齡前兒童,住吉林省柳河縣。
法定代理人：乙(系原告父親),男,住吉林省柳河縣。
被告：某保險公司,住所地:吉林省通化市.
法定代表人:孔XX,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，吉林昱誠律師事務所律師。
原告甲與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2017年8月15日立案后，依法適用小額訴訟程序，于2017年9月6日第一次公開開庭進行了審理，本案當事人原告甲法定代理人乙、被告某保險公司委托代理人李XX到庭參加訴訟。本案經(jīng)審理過程中，發(fā)現(xiàn)案件疑難復雜，不宜適用小額訴訟程序，依法轉(zhuǎn)為簡易程序，于2017年10月10日第二次公開開庭進行了審理,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
甲向本院提出訴訟請求：1.請求判令被告支付學生幼兒住院醫(yī)療保險理賠款7813.15元；2.本案訴訟費用由被告承擔。事實和理由：2016年3月17日被告承保了原告作為被保險人的“學生幼兒安康”保險。投保險種中包括學生幼兒疾病住院醫(yī)療保險，保險金額3萬元。保險期限自2016年3月17日至2017年3月16日。2016年12月11日原告因需手術治療頸前腫物入住吉大一院治療，共花費住院費用7813.15元。隨后原告因與被告保險理賠發(fā)生糾紛，故訴至人民法院。
某保險公司辯稱，原告以同一事實向多家保險公司提起訴訟，并且已獲得了相應的裁判文書支持，原告的訴訟目的為多重獲利，屬于不當?shù)美袨?。原告陳述的甲在我公司投保的事實認可。投保的是意外身故、殘疾給付、意外醫(yī)療、疾病住院保險，同時約定了每次事故的免賠額分別為50元及100元，約定疾病住院費用的等待期90天，原告的疾病在等待期90日內(nèi)即已客觀存在，保險公司不予理賠。
甲為證明自己主張的事實，圍繞其訴訟請求提交了保險單復印件一份、住院病歷復印件一份、醫(yī)療費用清單復印件一份、住院費收據(jù)復印件一份、出院診斷書復印件一份、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司附加學生、幼兒疾病住院醫(yī)療保險條款一份。某保險公司為證明自己主張的事實，提交了學生幼兒意外保險單、被保險人清單各一份、證人柳河縣柳河鎮(zhèn)功安幼兒園園長杜麗出庭作證。雙方當事人對以上證據(jù)本身的真實性未提出實質(zhì)性異議，因上述證據(jù)與本案待證事實相關聯(lián)，本院予以確認并在卷佐證。
本院經(jīng)審理認定事實如下：原告甲為柳河縣柳河鎮(zhèn)功安幼兒園學生，2016年3月16日甲經(jīng)該幼兒園在被告某保險公司處投保學生、幼兒安康保險，共支付保險費50元，保險單于2016年3月16日生成，保險期間自2016年3月17日零時起至2017年3月16日二十四時止。保障項目為：1.按照《學生、幼兒安康保險條款》：保障項目：意外身故，殘疾給付，疾病身故給付，每人保險金額¥5,000.00元，；2.按照《附加學生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款》：保障項目：意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額¥5,000.00元，每次事故門、急診限額¥500.00元，每次事故免賠額¥50.00元，給付比例：80.00%；3.按照《附加學生、幼兒疾病住院醫(yī)療保險條款》：保障項目：疾病住院費用補償，每人保險金額¥30,000.00元，等待期：90日，每次事故免賠額¥100.00元。保險單中注明“投保人：甲的監(jiān)護人”。保單生成時未通知原告的監(jiān)護人，生成后未將保險單等材料交付于原告的監(jiān)護人。2016年12月11日，原告甲因頸前腫物入吉林大學第一醫(yī)院進行治療，于次日被確診為頸前鈣化上皮瘤。原告因該病在吉林大學第一醫(yī)院住院三天，共花費醫(yī)療費7813.15元。
本院認為，被保險人甲經(jīng)幼兒園在某保險公司處投保學生、幼兒安康保險，故某保險公司與原告之間的人身保險合同依法成立并有效，某保險公司與原告均應按合同約定履行合同義務，一方拒絕履行合同義務，構(gòu)成違約，應承擔繼續(xù)履行的違約責任。本案被告辯稱原告針對同一保險事故向多家保險公司理賠，多重獲利，屬于不當?shù)美?，因疾病住院的免賠額為100元，另原告的疾病在等待期90日內(nèi)即已客觀存在，不予理賠。對于被告關于原告存在多重獲利、屬不當?shù)美霓q解，因于法無據(jù)，本院不予支持。對于被告關于等待期90天及免賠額的辯解，因保險單中關于等待期90天的約定，并沒有詳細說明，且該等待期約定與條款中關于免賠額的約定均具有免除保險人理賠責任屬性，應屬免責條款，某保險公司作為保險人，未提供相關證據(jù)證實其在簽訂合同時在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，也未證明向投保人作出明確說明，故該條款不產(chǎn)生效力。雖被告辯解已向幼兒園工作人員說明等待期內(nèi)容，但因本案中，幼兒園工作人員只參與了該保險的辦理事項，保險合同明確約定投保人為甲的監(jiān)護人，故被告向幼兒園工作人員說明等待期事項，并不能免除被告向投保人，即甲監(jiān)護人履行明確說明義務，對被告的該辯解，本院不予支持。
綜上所述，原告要求被告支付原告7813.15元保險金的訴訟請求，理由成立，本院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條及《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效后立即支付原告甲保險金7813.15元。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費25.00（減半收?。┰?，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于吉林省通化市中級人民法院。
審判員　　李冬
二〇一七年十二月二十日
書記員　　韓梅