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（2015）穗中法金民終字第676號 人身保險合同糾紛 二審 民事 廣州市中級人民法院 2015-08-24

上訴人（一審原告）：黃XX，男，漢族，身份證住址：廣**桂平市。
委托代理人：宋X，廣東金本色律師事務(wù)所律師。
被上訴人（一審被告）：某保險公司，地址：廣州市番禺區(qū)**路**號**座**棟**房。
負(fù)責(zé)人：王X，該支公司總經(jīng)理。
委托代理人：周XX，男，該支公司職員。
委托代理人：翁XX，男，該支公司職員。
上訴人黃XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服廣州市番禺區(qū)人民法院（2015）穗番法民二初字第109號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
廣州市番禺區(qū)人民法院（以下簡稱一審法院）經(jīng)審理查明：2012年2月29日，黃XX的工作單位廣州月豐建設(shè)材料有限公司（以下簡稱月豐公司）作為投保人以包括黃XX在內(nèi)的103名公司職員為被保險人，向某保險公司投保團(tuán)體意外傷害保險（每人保險金額50000元）及附加意外傷害醫(yī)療保險（每人保險金額6000元），保險期間自2012年3月1日0時起至2013年2月28日24時止。團(tuán)體人身意外傷害保險條款載明：團(tuán)體人身意外傷害保險責(zé)任包括身故保險責(zé)任、殘疾保險責(zé)任、燒燙傷保險責(zé)任；在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并且該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金；如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金?！度松肀ｋU殘疾程度與保險金給付比例表》列明了一至七級共三十四項(xiàng)殘疾程度的具體標(biāo)準(zhǔn)，對應(yīng)最高賠付比例按級別分別為100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。其中所列殘疾程度具體標(biāo)準(zhǔn)均為四肢、口、眼、鼻、耳缺損或?qū)?yīng)功能缺失的情形。團(tuán)體人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險條款則載明：本附加險合同的保險金給付責(zé)任適用“補(bǔ)償原則”；若被保險人已從其他途徑（包括工作單位、社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、其他任何商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等）取得補(bǔ)償，保險人在保險金額內(nèi)僅對剩余部分承擔(dān)保險責(zé)任；被保險人在二級（含二級）醫(yī)院或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險機(jī)構(gòu)規(guī)定可以報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，保險人在每次事故扣除100元免賠額后，按80%比例進(jìn)行補(bǔ)償。
2013年1月9日13時15分，黃XX駕駛摩托車與他人駕駛的貨車發(fā)生碰撞，造成兩車損壞、黃XX受傷的交通事故。黃XX被送醫(yī)院治療。后黃XX向一審法院提起訴訟，請求事故對方賠償醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金等。在該案訴訟過程中，雙方同意中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心對黃XX的傷情進(jìn)行鑒定。該中心出具《鑒定意見書》，認(rèn)定，根據(jù)GBXXX67-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，4.4.1.e）4.9.9.i及廣東省司法鑒定協(xié)會發(fā)布的《道標(biāo)有關(guān)顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷及肢體功能喪失程度評殘條文的理解與暫行規(guī)定》4.3.5.3）條款，黃XX陰莖勃起功能喪失（連續(xù)3晚無勃起反應(yīng)），符合四級傷殘；其右脛腓骨骨折符合九級傷殘；鑒定意見為黃XX因傷致殘等級符合道路交通事故四級、九級傷殘各一項(xiàng)。該鑒定意見被一審法院采納，并據(jù)此作出判決，包括黃XX的醫(yī)療費(fèi)143794.98元、殘疾賠償金441309.97元在內(nèi)的損失共計(jì)678565.77元，因?qū)Ψ轿促徺I交強(qiáng)險承擔(dān)12萬元，剩余558565.77元由對方承擔(dān)70%?，F(xiàn)該判決已發(fā)生法律效力，黃XX也已申請執(zhí)行。黃XX稱至一審?fù)彯?dāng)日，還未執(zhí)行到任何款項(xiàng)。
2014年12月29日，黃XX向某保險公司申請理賠，某保險公司拒賠。黃XX遂訴至一審法院，請求解決。
黃XX的訴訟請求為：1、某保險公司向黃XX支付50000元人身意外傷害保險金；2、某保險公司向黃XX支付6000元附加意外傷害醫(yī)療保險金；3、本案的訴訟費(fèi)由某保險公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)為：將中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心《鑒定意見書》對黃XX因前述交通事故所致傷殘所列具體情形，與涉案保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度具體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對，足以認(rèn)定黃XX的傷殘不屬于《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾。黃XX訴請某保險公司支付50000元的意外傷害殘疾保險金，一審法院不予支持。
黃XX因前述交通事故發(fā)生的143794.98元醫(yī)療費(fèi)及其他損失共計(jì)678565.77元，事故對方已在交強(qiáng)險賠償范圍內(nèi)承擔(dān)了12萬元，在該12萬元之外按70%比例承擔(dān)了390996.04元，即事故對方共計(jì)承擔(dān)了510996.04元，實(shí)際承擔(dān)比例為75.31%。按該比例計(jì)算，黃XX自行承擔(dān)了24.69%的醫(yī)療費(fèi)，即35503元。故根據(jù)附加意外傷害醫(yī)療保險條款，某保險公司應(yīng)支付6000元意外傷害醫(yī)療保險金給黃XX。
據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《中華人民共和國保險法》第二十三條的規(guī)定，判決如下：一、某保險公司在判決發(fā)生法律效力之日起三日內(nèi)支付意外傷害醫(yī)療保險金6000元給黃XX；二、駁回黃XX的其余訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案一審受理費(fèi)600元，由黃XX負(fù)擔(dān)536元，某保險公司負(fù)擔(dān)64元。
判后，黃XX不服一審判決，向本院提起上訴稱：一、一審認(rèn)定事實(shí)錯誤。1、黃XX及投保人除了保險單外，從未與某保險公司簽訂過《團(tuán)體人身意外傷害保險條款》，一審以此查明的條款，對黃XX沒有約束力。2、《索賠材料回執(zhí)單》可以證實(shí)：某保險公司在2014年12月29日已經(jīng)受理并同意賠償50000元人身意外傷害保險金。一審認(rèn)定2014年12月29日某保險公司拒賠是錯誤的。二、一審適用法律錯誤。一審適用對黃XX沒有約束力的《團(tuán)體人身意外傷害保險條款》所附的《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》剝奪了黃XX的50000元保險金是錯誤的。1、《團(tuán)體人身意外傷害保險條款》黃XX與投保人均沒有簽署，更沒有向投保人說明合同的內(nèi)容。2、《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》實(shí)質(zhì)是排除黃XX主要權(quán)利、免除保險人責(zé)任的條款，某保險公司沒有在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。3、某保險公司在2014年12月29日受理出具《索賠材料回執(zhí)單》并同意賠付，在7天后才口頭通知拒賠，明顯違反了《中華人民共和國保險法》第二十四條的規(guī)定，也進(jìn)一步印證《團(tuán)體人身意外傷害保險條款》、《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》對黃XX沒有約束力。綜上，某保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的義務(wù)。黃XX上訴請求撤銷（2015）穗番法民二初字第109號民事判決第二項(xiàng)，改判某保險公司向黃XX支付50000元人身意外傷害保險金，本案一、二審的訴訟費(fèi)由某保險公司承擔(dān)。
某保險公司辯稱：一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求駁回黃XX的上訴請求，維持原判。
本院經(jīng)審理查明，一審法院查明事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
另查明，在某保險公司出具的《團(tuán)體意外險種人身保險投保單（團(tuán)體）》中的“業(yè)務(wù)員聲明”一欄載明“本人已向投保人詳細(xì)明確說明了條款內(nèi)容，特別是保險責(zé)任和責(zé)任免除部分。業(yè)務(wù)員簽字：陳勇，2012年2月25日”；在“投保人聲明事項(xiàng)”一欄載明“茲聲明貴公司‘業(yè)務(wù)員聲明’內(nèi)容屬實(shí)。……投保人同意以本投保單作為訂立保險合同的依據(jù)，對保險人告知的本保險條款（特別是保險責(zé)任、責(zé)任免除）、特別約定及附加險條款的內(nèi)容和說明已經(jīng)閱讀、了解并同意；……特此聲明。”，月豐公司并于2012年2月25日簽章確認(rèn)。在某保險公司出具的《保險銷售事項(xiàng)及保單確收確認(rèn)書》中載明“本人就廣州月豐建筑材料有限公司向中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司廣東分公司投保團(tuán)體人身意外傷害險，確認(rèn)以下事項(xiàng)：1.產(chǎn)險銷售人員姓名：陳勇，職業(yè)證號：CXXXX00040，已向本人詳細(xì)解釋有關(guān)保險條款內(nèi)容，并清楚說明免除保險人責(zé)任的條款。2.收到中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司廣東分公司簽發(fā)的保單單號：012012440189116020116000006的團(tuán)體人身意外傷害險保險合同一份，包括以下資料：保險單、保單發(fā)票、保險條款、保險標(biāo)的或被保險人清單。3.本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀保險條款，尤其是字體加粗部分的條款內(nèi)容，并對保險公司就保險條款內(nèi)容（特別是相關(guān)責(zé)任免除條款）的說明和提示完全理解，對條款內(nèi)容并無異議?！保仑S公司作為投保人于2012年2月29日蓋章確認(rèn)。
本院認(rèn)為，黃XX的工作單位月豐公司作為投保人以包括黃XX在內(nèi)的103名公司職員為被保險人，向某保險公司投保團(tuán)體意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險，某保險公司接受投保并出具了《團(tuán)體人身意外傷害保險保險單》，雙方保險合同關(guān)系成立。現(xiàn)爭議焦點(diǎn)為：《團(tuán)體人身意外傷害保險條款》中“在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并且該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金；如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金?！钡臈l款及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》是否產(chǎn)生效力。首先，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》相對于《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》所列殘疾情形范圍更為窄小，本案中黃XX因前述交通事故所致傷殘，中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心《鑒定意見書》依照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》及廣東省司法鑒定協(xié)會發(fā)布的《道標(biāo)有關(guān)顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷及肢體功能喪失程度評殘條文的理解與暫行規(guī)定》，評定黃XX因傷致殘等級符合道路交通事故四級、九級傷殘各一項(xiàng)；而依照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度具體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對，黃XX的傷殘不屬于《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾。因此，《團(tuán)體人身意外傷害保險條款》中的上述條款及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》屬于減輕保險人責(zé)任的格式條款。第二，減輕保險人責(zé)任的格式條款并非當(dāng)然無效。投保人月豐公司在某保險公司出具的《團(tuán)體意外險種人身保險投保單（團(tuán)體）》及《保險銷售事項(xiàng)及保單確收確認(rèn)書》上均蓋章確認(rèn)保險人履行了提示和明確說明義務(wù)，依照《中華人民共和國保險法》第十七條及《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十三條的規(guī)定，《團(tuán)體人身意外傷害保險條款》中的上述條款及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》對投保人、保險人和被保險人均產(chǎn)生效力。某保險公司在2014年12月29日受理出具《索賠材料回執(zhí)單》，并不能證明某保險公司同意賠付50000元。經(jīng)審查，一審判決并無不當(dāng)，本院予以維持。綜上所述，黃XX提出上訴的理由不充分，本院予以駁回其上訴請求。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審受理費(fèi)1072元，由上訴人黃XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　曾文莉
審　判　員　　李　斌
代理審判員　　吳　湛
二〇一五年八月二十四日
書　記　員　　劉麗霞