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（2019）陜09民終194號 人身保險合同糾紛 二審 民事 安康市中級人民法院 2019-05-16

上訴人（一審被告）：甲保險公司。住所地：鎮(zhèn)坪縣。統(tǒng)一社會信用代碼：91610927710015XXXX。
負責人：劉X，公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：唐XX，陜西政源律師事務所律師。
被上訴人（一審原告）：周X甲（系陳某某之夫），男，漢族，住陜西省鎮(zhèn)坪縣。
被上訴人（一審原告）：周X乙（系陳某某長女），女，漢族，住陜西省鎮(zhèn)坪縣。
法定代理人：周X甲，周X乙之父。
被上訴人（一審原告）：周X丙（系陳某某次女），女，漢族，住陜西省鎮(zhèn)坪縣。
法定代理人：周X甲，周X丙之父。
被上訴人（一審原告）：陳XX（系陳某某之父），男，漢族，住陜西省鎮(zhèn)坪縣。
被上訴人（一審原告）：張XX（系陳某某之母），女，漢族，住陜西省鎮(zhèn)坪縣。
五被上訴人的共同委托訴訟代理人：賴X，陜西江樺律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX保險合同糾紛一案，不服陜西省鎮(zhèn)坪縣人民法院(2018)陜0927民初339號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人甲保險公司的負責人劉X及其委托訴訟代理人唐XX，被上訴人周X甲、陳XX及周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX的委托訴訟代理人賴X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
甲保險公司上訴請求：1.改判甲保險公司不承擔給付“國壽百萬如意行兩全保險”和“國壽附加百萬如意行意外傷害住院定額給付醫(yī)療費保險”的賠償責任；2.本案一、二審訴訟費用由周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX承擔。事實與理由：原判決認定事實錯誤，審查和認定證據(jù)不符合法律規(guī)定，適用法律不當。因此，判決由甲保險公司承擔保險賠償責任是錯誤的。1.陳某某于2017年11月19日購買甲保險公司保險產(chǎn)品“國壽百萬如意行兩全保險”和“國壽附加百萬如意行意外傷害住院定額給付醫(yī)療費保險”，并交納首期保費2168元，保險金額10萬元。國壽如意行兩全保險合同中，根據(jù)自駕車意外傷害身故保險金免責條款第一條的約定，被保險人違反交通管理部門規(guī)定的行為導致被保險人身故或身體高度殘疾的，保險公司不承擔保險金給付責任。2.陳某某駕駛私家車發(fā)生意外事故不幸死亡，鎮(zhèn)坪縣公安局交通警察大隊認定陳某某的行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條的規(guī)定，陳某某的違法行為是造成本事故的主要原因，負本起事故的全部責任。3.陳某某違反了道路交通管理部門的規(guī)定，屬于合同約定的免責事由，雙方訂立保險合同時，保險公司用黑體字等方式進行了提醒和告知。
周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX共同答辯稱，甲保險公司在一、二審均未說清楚陳某某違反了哪些交通法規(guī)，甲保險公司偷換概念，把交通事故認定說成是交通部門的規(guī)定。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX向一審法院起訴請求：1.判令甲保險公司支付保險金100萬元；2.由甲保險公司承擔訴訟費。后變更第一項訴訟請求為：判令甲保險公司支付保險金90萬元。
一審法院認定事實，周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX近親屬陳某某于2017年11月19日在甲保險公司投保“國壽百萬如意行兩全保險”和“國壽附加百萬如意行意外傷害住院定額給付醫(yī)療保險”兩項保險；雙方簽訂的“個人保險基本條款”第四條規(guī)定：“訂立本合同時，本公司應向投保人明確本合同的內(nèi)容。對保險條款中免除本公司責任的條款，本公司在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明”?！皣鴫郯偃f如意行兩全保險利益條款”第四條規(guī)定：“本合同基本保險金額是指本合同保險單上載明的保險金額”(保險單上載明保險金額10萬元)；第五條規(guī)定：“被保險人以駕駛
員身份于本合同生效之日起180日后(不含第180日)駕駛私家車期間，或以乘客身份乘坐私家車期間，因公安交通管理部門認定的交通事故遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害導致保險人于年滿七十五周歲的年生效對應日前身故或身體高度殘疾，本合同終止，本公司除按上述第一款的約定給付身故或者身體高度殘疾保險金、上述第二款的約定給付意外傷害身故或者身體高度殘疾保險金外，再按本合同基本保險金額的9倍給付自駕車意外傷害身故或者高度殘疾保險金”。保險合同于2017年11月20日生效，保險期間20年。2018年8月15日上午7時許，陳某某駕駛陜GXXX**號小型普通客車從鎮(zhèn)坪縣牛頭店鎮(zhèn)向鎮(zhèn)坪縣城方向行駛至S225省道90KM+800M彎道處，駛出路
外，翻墜崖下水庫內(nèi)，造成陳某某死亡，車輛受損的道路交通事故。案發(fā)后，鎮(zhèn)坪縣公安局交通警察大隊進行了事故調(diào)查，于2018年8月27日作出鎮(zhèn)公交認字【2018】第047號道路交通事故認定書，認定本起事故是一起由駕駛?cè)脒`反道路交通安全法規(guī)所導致的責任事故，陳某某應負本起事故的全部責任。事故發(fā)生在保險期間內(nèi)。周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX向甲保險公司主張權(quán)利，要求按保險合同約定履行支付保險金義務，甲保險公司只愿意支付10萬元保險金，雙方協(xié)商未果。在周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX起訴至一審法院后，甲保險公司于第一次開庭前先行支付10萬元保險金，周X甲等人當庭變更第一項訴訟請求為：判令甲保險公司支付保險金90萬元。
一審法院認為，依法成立的合同，對當事人具有法律約束力。當事人應當按照約定履行自己的義務。本案周X甲等人的親屬陳某某(已故)與甲保險公司在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，雙方簽訂了“國壽百萬如意行兩全保險”和“國壽附加百萬如意行意外傷害住院定額給付醫(yī)療保險”合同，且這兩項保險合同不違反法律禁止性規(guī)定，其所簽訂的保險合同合法有效，應受法律保護。陳某某作為投保人依合同約定繳納了保險費，甲保險公司作為保險人應在保險事故發(fā)生后，按照保險合同的約定，承擔保險賠償責任。甲保險公司拒絕賠償，違背了民事活動中應遵循的公平和誠實信用原則，其應承擔相應民事責任。關于甲保險公司的抗辯理由被保險人陳某某發(fā)生交通事故，是其違反交通管理部門規(guī)定，該行為屬于保險條款約定的責任免除事項，甲保險公司應當免除保險賠償責任。根據(jù)法律規(guī)定，保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案交通管理部門
規(guī)定的行為，即陳某某駕駛機動車，未確保在安全、暢通的原則下通行，造成事故的發(fā)生，不能等同于法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形，甲保險公司負有對該條款的內(nèi)容作出明確說明的法定義務。在甲保險公司提供的保險合同條款、投保單、問卷核心內(nèi)容及電子簽名回執(zhí)中，均未體現(xiàn)出甲保險公司就“被保險人違反交通管理部門規(guī)定的情形”這一免責條款的內(nèi)容已向投保人陳某某做出了明確的說明，甲保險公司未履行其應履行的明確說明的法定義務，甲保險公司與投保人陳某某簽訂的上述制式免責條款不產(chǎn)生法律效力，甲保險公司抗辯的免責理由不能成立。投保人陳某某與甲保險公司簽訂保險合同時，在合同條款中明確約定被保險人身故后，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，依照《繼承法》規(guī)定分配保險金，周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX均是法定第一順序繼承人，其要求甲保險公司履行賠償保險金之訴求合法，應予支持。投保人陳某某因自駕車發(fā)生交通事故造成死亡符合“國壽百萬如意行兩全保險”條款第五條“自駕車意外傷害身故”的約定，周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX有權(quán)要求甲保險公司給付保險金人民幣100萬元。一審法院依照《中華人民共和國合同法》第六條、第八條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條一款之規(guī)定，判決：甲保險公司于判決生效后三十日內(nèi)給付周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX保險
金人民幣100萬元，沖減先行給付的人民幣10萬元，甲保險公司還應給付人民幣9O萬元。案件受理費13800元，減半收取6900元，由甲保險公司負擔。
二審中，雙方當事人均未向本院提交新證據(jù)。
本院二審查明的事實與一審法院認定的事實一致，本院予以確認。
二審另查明，鎮(zhèn)坪縣公安局交通警察大隊作出的《道路交通事故認定書》（鎮(zhèn)公交認字[2018]第047號）中，事故成因及當事方責任或者意外原因一欄載明：根據(jù)現(xiàn)場勘查、調(diào)查所取證據(jù)材料、鑒定結(jié)論及事故原因分析，本起事故是一起由駕駛?cè)诉`反道路交通安全法規(guī)所導致的責任事故。駕駛員陳某某駕駛機動車上路行駛，未確保在安全、暢通的原則下通行是造成事故的直接原因，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條之規(guī)定，依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第六十條第一款（一）項之規(guī)定：陳某某應負本起事故的全部責任。
陳某某于2017年11月16日簽名確認的《電子投保單》第一條載明:“本人確認中國人壽保險股份有限公司已提供本人所投保產(chǎn)品的保險條款并對條款內(nèi)容履行了說明義務，對責任免除條款履行了明確說明義務”。
雙方簽訂的保險合同中，《中國人壽保險股份有限公司國壽百萬如意行兩全保險利益條款》第六條第三項約定：“因下列任何情形之一導致被保險人身故或身體高度殘疾，本公司不承擔給付自駕車意外傷害身故或身體高度殘疾保險金的責任：一、被保險人違反交通管理部門規(guī)定的行為；……”
本院認為，本案雙方當事人對陳某某與甲保險公司簽訂的保險合同合法有效均不持異議，其二審爭議的焦點問題為：甲保險公司應否向周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX支付保險賠償金90萬元，現(xiàn)從以下幾方面予以評述：
一、關于案涉保險合同中免責條款的效力問題。
《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第十二條規(guī)定，通過網(wǎng)絡、電話等方式訂立保險合同，保險人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了明確說明義務。第十三條規(guī)定，投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務的除外。根據(jù)二審查明的事實，陳某某投保時簽名的《電子投保單》已確認甲保險公司對責任免除條款履行了明確說明義務，且周X甲等人二審中亦未提供證據(jù)證明甲保險公司未履行明確說明義務，故案涉保險合同中的免責條款成立并生效，對合同雙方均有約束力。一審認定案涉合同中的免責條款不產(chǎn)生法律效力，不符合上述法律規(guī)定，本院依法予以糾正。
二、關于甲保險公司應否承擔保險賠償責任的問題。
甲保險公司上訴認為，陳某某因交通事故死亡屬于《國壽百萬如意行兩全保險利益條款》第六條第三項第一條約定的“被保險人違反交通管理部門規(guī)定的行為”之責任免除情形，故其不承擔賠償責任。陳某某的親屬周X甲等五人則認為，陳某某承擔交通事故的全部責任并不能等同于其實施了違反交通部門規(guī)定的行為，且甲保險公司在本案一、二審中時均不能陳述清楚陳某某違反了哪個交通部門的何種規(guī)定，故不能免除其賠償責任。雙方意見分歧的關鍵點在于，如何理解《中國人壽保險股份有限公司國壽百萬如意行兩全保險利益條款》第六條第三項第一條約定的“被保險人違反交通管理部門規(guī)定的行為”。
首先，案涉《中國人壽保險股份有限公司國壽百萬如意行兩全保險利益條款》系格式條款?！吨腥A人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款?！北景钢?，甲保險公司為提供格式條款的一方，涉案保險條款中未明確約定“被保險人違反交通管理部門規(guī)定的行為”包括哪些情形，其提交的證據(jù)亦不能證實本案陳某某的駕駛行為屬于保險條款中的約定的“被保險人違反交通管理部門規(guī)定的行為”。在雙方對格式條款的理解產(chǎn)生爭議時，應作出不利于甲保險公司的解釋，即陳某某駕駛機動車上路行駛，在未確保在安全、暢通的原則下通行，導致其本人意外身亡事故的發(fā)生，不屬于合同約定的免責情形。
其次，保險合同是最大誠信合同，陳某某因交通事故意外身亡，其投保時與甲保險公司在保險中明確約定被保險人身故后，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，依照《繼承法》規(guī)定分配保險金，故周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX作為陳某某的法定繼承人，要求甲保險公司履行賠償保險金之訴求，應予支持，甲保險公司應依照《國壽百萬如意行兩全保險利益條款》第五條之約定給付陳某某近親屬周X甲等人保險賠償金。
綜上，甲保險公司的上訴請求不能成立，本院不予支持。一審判決甲保險公司向周X甲、周X乙、周X丙、陳XX、張XX支付保險賠償金90萬元，并無不當，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費13800元，由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　何　波
審判員　張　燕
審判員　劉慧琴
二〇一九年五月十六日
書記員　馬曉敏