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（2019）川11民終657號 人身保險合同糾紛 二審 民事 樂山市中級人民法院 2019-05-22

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：北京市海淀區(qū)。
負責人：齊XX，該分公司總經理。
委托訴訟代理人：馬X，四川君合律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：王X甲，男，漢族，農村居民，住四川省峨眉山市。
法定代理人：王X乙（系王X甲之子），漢族，農村居民，住四川省峨眉山市。
委托訴訟代理人：趙X，四川仙山律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人王X甲人身保險合同糾紛一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2018）川1181民初2894號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月13日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決；2.駁回王X甲的訴訟請求；3.訴訟費由王X甲承擔。事實和理由：一、一審判決認定某保險公司使用保險條款均屬于格式條款，未盡到明確告知提示義務，屬于事實認定錯誤和法律適用錯誤。王X甲在案涉事故中存在未佩戴頭盔、無機動車駕駛證、駕駛證未登記入戶且制動不符合標準的機動車上道行駛，違反《中華人民共和國道路交通安全法》第八條、第十九條第一款、第二十一條、第五十一條規(guī)定，存在多處違法行為。行為人應當明知其違法行為的含義及法律后果，故“無證駕駛”屬于《最高人民法院關于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）》第十條規(guī)定的“法律行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定”。保險條款中設立“無證駕駛”免責條款是基于法律法規(guī)對駕駛人設定的法定義務，此項設定具有合理性，并未加重被保險人的責任，不能依據《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定認定無效。王X甲持有的保險單及《大地個人意外傷害保險條款》中已對責任免除以及特約“責任免除”部分用加黑加粗字體加強標識。某保險公司已履行保險條款的提示和告知義務。二、一審法院認定某保險公司提供的《意外保險》保險流程圖與王X甲提供的《意外保險計劃》非同一保險產品屬于認定事實認定錯誤?！兑馔獗ｋU》系依據《中國銀行保險監(jiān)督管理委員會辦公廳關于組織開展人身保險產品專項核查清理工作的通知》進行的優(yōu)化。三、王X甲投保的《意外保障計劃》是通過網絡平臺訂立的保險合同，在購買頁面某保險公司已標明“投保須知”和“產品條款”，網頁記載中以黑色字體方式記錄并由投保人下載閱讀勾選對“以上投保人聲明接受”的選項后才能完成上網投保事宜，王X甲通過網絡平臺已收到該保險條款。因此，保險免責條款有效，某保險公司不承擔保險責任。
被上訴人王X甲辯稱，投保人是通過網絡購買的保險。根據最高人民法院關于適用保險法的相關司法解釋，某保險公司沒有證據證明其采用了任何方式對王X甲明確告知免責條款，所以免責條款對王X甲不產生法律效力。綜上，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
王X甲向一審法院提出訴訟請求：1.判令某保險公司賠付王X甲人身《意外保險》120800元，其中意外傷害90000元（10000元×90%）、醫(yī)療費20000元、住院補貼10800元；2.訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2017年3月20日，王X甲作為投保人在某保險公司處投保了《意外保障計劃》，被保險人為王X甲。保險責任為意外傷害、意外醫(yī)療、意外住院補貼，其保險金額（人民幣）分別為100000元、20000元、10800元；保險期間為2017年03月21日零時起至2018年03月20日二十四時止；總保險費為110元。保險人聲明：請仔細閱讀保險條款及特別約定，理解條款及特別約定對保險責任以及責任免除的描述，保險人以此為準承擔保險責任。責任免除詳見條款以及特約“責任免除”部分（此為加黑加粗的字體）。特別約定：被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內以該意外為直接、完全原因而導致《人身保險傷殘評定標準及代碼》中所列傷殘的，保險人按該處殘疾的傷殘等級對應的給付比例和該被保險人的意外傷害保險金額的乘積給付意外傷殘保險金。傷殘等級對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。1.若被保險人因意外傷害事故在二級以上（含二級）公立醫(yī)院或保險公司認可的其他醫(yī)療機構診療，保險公司在扣除當地基本醫(yī)療保險和其他途徑已經補償或給付部分以及本附加合同約定的免賠額100元后，對其余額按100%給付醫(yī)療保險金；2.若被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險公司認可的其他醫(yī)療機構住院治療，保險公司按住院日定額給付金額乘以（實際住院日數-3天）給付保險金（每次住院給付天數最多為90天，年度給付天數最多為180天），因相同原因再次住院間隔不超過30天的，視為同一次住院等；3.本計劃承保年齡為3至70周歲（含3周歲至70周歲）；4.保單生效時間2017-03-20。
2018年1月4日，曾志剛駕駛川Ｌ×××××號輕型廂式貨車[該車登記車主為曾志剛，在中銀保險公司樂山中心支公司（以下簡稱“中銀保險樂山支公司”）投保了交強險和商業(yè)三者險，且事發(fā)在保險期內]由峨眉山市城北客運站方向沿佛光東路往符汶橋方向行駛，10時20分，當車行駛至佛光東路時，在跨越中心雙實線左轉彎過程中與相對方向駕來由王X甲（未佩戴安全頭盔、無機動車駕駛證）駕駛的二輪普通摩托車（未經登記入戶且制動不符合標準的機動車）相撞，造成王X甲受傷、兩車受損的交通事故。事發(fā)后，王X甲于當日被送至峨眉山佛光醫(yī)院住院治療，2018年4月11日出院，住院97天，支出醫(yī)療費129296.34元，出院診斷為1.中型閉合性顱腦損傷；2.閉合性胸部損傷；3.右側上頜竇、眼眶、顴弓、顳頜關節(jié)骨折；4.肺部感染等。2018年3月16日，峨眉山市公安局交警大隊作出《道路交通事故認定書》，認定曾志剛負事故主要責任、王X甲負事故次要責任。2018年8月2日，一審法院受理了王X甲與曾志剛、中銀保險樂山支公司機動車交通事故責任糾紛一案。2018年8月13日，樂山科信司法鑒定中心作出樂科司法鑒定中心[2018]臨鑒字第1813號《司法鑒定意見書》，鑒定意見書為被鑒定人王X甲所受損傷的人身保險傷殘程度評定為二級。2018年8月22日，一審法院作出（2018）川1181民初2528號民事調解書，其調解內容為“中銀保險公司樂山中心支公司在保險賠償范圍內賠付王X甲因該交通事故產生的各項損失共計530000元”。后本案中的王X甲、某保險公司雙方未達成協(xié)議，王X甲遂以訴稱理由為由訴至一審法院。庭審中，經審理查明，中銀保險樂山支公司在機動車保險人傷費用審核清單中審核醫(yī)療費為108543.24元、住院伙食補助費為2910元（住院97天×30元/天）；因王X甲在交通事故中承擔次要責任，其本人應承擔醫(yī)療費21168.08元；王X甲意外住院補貼變更為7890元（保險金額10800元-已獲得賠償的2910元）。訴訟中，因雙方各自堅持訴、辯意見，不能達成調解協(xié)議。
另查明，2018年8月22日，申請人駱懷英（系王X甲之妻）向一審法院申請認定王X甲為無民事行為能力，并請求指定王X乙為王X甲的監(jiān)護人。2018年8月22日，一審法院作出（2018）川1181民特41號民事判決書，判決宣告王X甲為無民事行為能力人；指定王X乙為王X甲的監(jiān)護人。
上述事實，有經庭審質證的《意外保障計劃》《道路交通事故認定書》、醫(yī)療費發(fā)票、住院病人出院病情證明書、病歷資料、司法鑒定意見書、民事判決書、民事調解書、王X甲案件結案報告、機動車保險人傷費用審核清單及本案的庭審筆錄等予以證實。
一審法院認為，本案爭議的焦點：一、王X甲在交通事故中存在未佩戴安全頭盔無機動車駕駛證，駕駛未經登記入戶且制動不符合標準的機動車上道路行駛，是否屬于某保險公司保險公司免責賠償的情形，即王X甲在投保時某保險公司是否盡到了提示和明確說明義務；二、王X甲請求的賠償金額。
一、關于王X甲在交通事故中存在未佩戴安全頭盔無機動車駕駛證，駕駛未經登記入戶且制動不符合標準的機動車上道路行駛，是否屬于某保險公司保險公司免責賠償的情形，即王X甲在投保時某保險公司是否盡到了提示和明確說明義務的問題。經查，1.本案中，根據某保險公司在庭審中提供的《大地幸福相伴10+2意外保險》（以下簡稱《意外保險》）保險流程圖，該流程圖名稱為《意外保險》，年齡為3周歲-60周歲，保險責任為意外身故傷殘100000元、意外醫(yī)療（200元以上80%賠付）20000元、意外住院津貼（免賠3天）60元/天，價格125元。投保須知＆客戶告知書：本產品最早生效時間為投保成功后第六日零時；若被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體傷殘的，保險公司根據《人身保險傷殘評定標準》的規(guī)定，按本合同約定的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金；若被保險人因意外傷害事故在二級以上（含二級）公立醫(yī)院或保險公司認可的其他醫(yī)療機構診療，保險公司在扣除當地基本醫(yī)療保險和其他途徑已經補償或給付部分以及本附加合同約定的免賠額200元后，對其余額按80%給付醫(yī)療保險金；若被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險公司認可的其他醫(yī)療機構住院治療，保險公司按住院日定額給付金額乘以（實際住院日數-3天）給付保險金（每次住院給付天數最多為90天，年度給付天數最多為180天）。某保險公司提供的《意外保險》與王X甲提供的《意外保障計劃》，雖系同一家保險公司，但在保險責任、保險費、承保年齡、保險特別約定或投保須知、保險生效時間上存在多處不同之處，該證據不能證明王X甲投保的《意外保障計劃》與某保險公司提供的《意外保險》保險流程圖是同一種保險產品；2.根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款和《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十條之規(guī)定，對于法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定保險人應當盡到提示義務。本案中王X甲確實存在未佩戴安全頭盔無機動車駕駛證駕駛未經登記入戶且制動不符合標準的機動車上道路行駛的情形，是引發(fā)事故的次要原因，負事故次要責任，因某保險公司未能提供王X甲或其委托他人代為投保《意外保障計劃》時所操作的網絡視頻或網絡截圖，即使某保險公司代理人當庭演示了投保流程，也無法確認該投保流程是王X甲或其委托他人代為投?！兑馔獗Ｕ嫌媱潯窌r所操作的投保流程，且某保險公司也未提供王X甲收到保險條款的相關證據，故某保險公司現有證據不足以證明其對免除其責任條款履行了提示和明確說明義務，應承擔舉證不能的法律后果，該免責條款對王X甲不產生效力，故對某保險公司的辯稱意見一審法院不予采納。
二、關于王X甲請求的賠償金額的問題。
1.意外傷害。根據《意外保障計劃》的約定，意外傷害保險金額為100000元，王X甲經鑒定其傷殘等級為二級，傷殘等級對應的保險金給付比例為90%，現王X甲請求某保險公司賠償意外傷害保險金為90000元（100000元×90%）一審法院予以確認；
2.意外醫(yī)療。根據交通事故案中中銀保險樂山支公司審核醫(yī)療費為108543.24元，王X甲本人應承擔醫(yī)療費21168.08元，根據《意外保障計劃》的約定，保險金額最多為20000元，扣除100元，一審法院確認賠償給王X甲意外醫(yī)療保險金為19900元；
3.意外住院補貼。根據《意外保障計劃》的約定，王X甲實際住院補貼為87天，按60元/天標準計算，但應扣除交通事故中保險公司已按30元/天賠償給了王X甲的住院補助，一審法院確認王X甲住院補貼為2610元（87天×30元/天），對王X甲請求某保險公司賠償其住院補貼7890元，一審法院不予支持。
以上各項合計為112510元。
一審法院認為，依法成立的保險合同，自成立時生效。本案中，王X甲通過網上向某保險公司投保了《意外保障計劃》，并交納了保險費110元后至今某保險公司未提出異議，雙方實際已簽訂了人身保險合同，均應按照保險條款履行?，F王X甲因此次交通事故受傷所造成的意外傷害、意外醫(yī)療、意外住院補貼等共計112510元符合法律規(guī)定，該院予以支持。為此，一審法院根據《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十七條第二款、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第十條、第十二條、第十三條和《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一、三款及《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決：一、本判決生效后十日內，由某保險公司在保險責任限額范圍內賠償給王X甲因此次意外受損所造成的意外傷害、意外醫(yī)療、意外住院補貼等共計112510元；二、駁回王X甲的其他訴訟請求。案件受理費2716元，由王X甲負擔200元，由某保險公司負擔2516元。
本院除認定一審法院查明的事實外，另查明：某保險公司在一審庭審中演示了《大地幸福相伴10+2意外保險》的網絡投保流程，反映出為二個步驟：一是“填寫表單”步驟，填寫起保日期、投保人和被保人身份信息等；二是“核對訂單”步驟，包括在“核對訂單”頁面中點擊“□我已閱讀并同意《投保聲明》”→彈出“產品詳情”→點擊“投保須知＆客戶告知書”和“產品條款”等→返回“核對訂單”頁面勾選“□我已閱讀并同意《投保聲明》”中的“□”→點擊“支付”。投保人在完成“填寫表單”步驟后，進入“核對訂單”中亦可以直接勾選“□我已閱讀并同意《投保聲明》”中的“□”完成投保流程，無需查看保險條款。二審中，由于《大地幸福相伴10+2意外保險》賠付率過高，已經未在網絡上銷售。
以上事實有一審法院庭審筆錄、手機投保截圖和本院詢問筆錄等予以證明。
本院認為，根據雙方當事人的訴辯主張，本案的爭議焦點在于某保險公司是否就涉案免責條款履行了提示義務，該免責條款是否對王X甲產生法律效力。
根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十條“保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持?！钡谑l“通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務。”和第十三條第一款“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任?！币?guī)定，保險人應當提供證據證明其已主動向投保人履行了免責條款的提示義務，如果保險人提供的證據能夠證明投保人在網絡投保過程中已經閱讀了保險條款的相關網頁并經相應的勾選確認環(huán)節(jié)，可視為保險人已盡到了免責條款的提示和明確說明義務；否則，保險人應自行承擔免責條款對被保險人不產生法律效力的不利后果。本案中，《大地幸福相伴10+2意外保險》通過網絡平臺銷售《大地幸福相伴10+2意外保險》，根據本院查明的該保險投保流程，投保人可以在閱讀了保險條款的相關網頁并經相應的勾選確認環(huán)節(jié)而完成投保，亦可以未經點擊保險條款相關網頁直接勾選確認環(huán)節(jié)而完成投保，也就是說，保險人提供的保險條款只有在投保人主動點擊時才會出現。王X甲否認閱讀過保險條款和收到過保險條款。由于某保險公司提供的證據不能證明投保人系在閱讀了保險條款并經相應的勾選確認后完成投保，故本院認定某保險公司該險種的投保程序不符合《中華人民共和國保險法》第十七條關于保險人負有主動向投保人履行提示免責條款義務的規(guī)定，該保險條款中的免責部分對王X甲不產生法律效力。由于雙方當事人對一審判決認定的金額112510元無異議，本院予以確認。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2716元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　　周　全
審 判 員　　譚媛媛
審 判 員　　周文勤
二〇一九年五月二十二日
法官助理　　王　琦
書 記 員　　張　瑞