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（2016）贛08民終119號 人身保險合同糾紛 二審 民事 吉安市中級人民法院 2016-04-12

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地新干縣。
負責(zé)人龍小金，該公司總經(jīng)理。
委托代理人鄧桂鳳，江西律星律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）李XX。
委托代理人鄧小新，新干縣法律援助中心法律工作者。
上訴人與被上訴人李XX人身保險合同糾紛一案，不服新干縣人民法院（2015）干民初字第947號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明，2013年8月31日，原告在被告處投保了學(xué)生、幼兒安康保險，投保單號為：0014853，保險期限為一年，自2013年9月1日零時起至2014年8月31日二十四時止，保障項目共三項，分別為：1、疾病身故、意外身故、殘疾、燒傷，適用條款為學(xué)生、幼兒安康保險（2009版），保險金額為17000元；2、意外醫(yī)療費用，適用條款為附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版），保險金額為4000元；3、住院醫(yī)療保險，適用條款為附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險（2009年版），保險金額65000元；三項保險保費合計70元。被告向原告出具了一份《學(xué)生、幼兒安康保險（投保告知單代繳費憑證）》，該憑證上寫明：“您已在我公司為您的孩子李XX投保了人保財險學(xué)幼安康保險，該保險保障內(nèi)容如下。請您仔細閱讀下面的保險方案，注意事項、特別提示和背面背載的保險條款，并在回執(zhí)聯(lián)投保人簽名處簽字確認，我公司以此為您辦理投保手續(xù)。”該憑證正面有注意事項：1、受益人姓名如不填則為法定繼承人。2、投保人必須是被保險人父母或法定監(jiān)護人。特別提示：醫(yī)療費用免賠額為基準免賠額：住院醫(yī)療免賠額為100元，住院醫(yī)療賠付比例為基本累進比例：人民幣100元以上至1000元部分50%，人民幣1000元以上至5000元部分60%，人民幣5000元以上至10000元部分70%，人民幣10000元以上至30000元部分的80%、人民幣30000元以上部分90%；被保險人已從第三方獲得相關(guān)醫(yī)療費補償?shù)模臼鹿手粚ζ湮传@得的差額部分進行核定賠償，但各方所賠的總賠償不得超過被保險人實際支出的醫(yī)療費用總額等。該憑證反面有字體較小的中國財產(chǎn)保險股份有限公司學(xué)生、幼兒安康保險條款介紹（2009版）。但該保險單上并未有原告或其代理人的簽名確認。
2014年4月24日18時40分許，原告在新干中學(xué)附近105國道行走時被張志民駕駛的贛D×××××號貨車撞傷，經(jīng)新干縣交警大隊認定，張志民負事故的全部責(zé)任。原告受傷后入住新干縣，住院26天，花費醫(yī)療費用34367.59元；醫(yī)院診斷：右脛骨下段骨折，右內(nèi)踝骨折。2015年7月21日，原告在新干縣人民醫(yī)院拆除內(nèi)固定，花費醫(yī)療費用4145.70元。此后，張志民足額賠償了原告醫(yī)藥費等損失。原告要求被告給付保險金未果遂訴至本院。
原審法院認為，原告在被告處投保了學(xué)生、幼兒安康保險及附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險和附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險，并按合同繳納了保費，雙方保險合同成立且生效。保險期間內(nèi)，原告李XX因交通事故受傷，被告人保財險新干支公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定賠付保險金。被告辯稱原告的醫(yī)療費已在第三方獲得賠償，被告不再進行賠償。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六規(guī)定：被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。原告雖在肇事方處得到相應(yīng)賠償，但并不能免除保險人的保險責(zé)任，保險人仍應(yīng)按照保險合同的約定給付保險金?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條第一款規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北景钢?，被告辯稱原告收到了保險單，且原告是交保費至學(xué)校，而其就免責(zé)條款的內(nèi)容告知了學(xué)校，故對原告已經(jīng)履行了明確告知義務(wù)。但被告未能提供證據(jù)證明其在簽訂保險合同之前或簽訂保險合同時就免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果等以書面或者口頭形式向?qū)W校、投保人或其代理人作出解釋，不能證明其已盡到明確告知義務(wù)，故該責(zé)任免除條款依法對投保人不產(chǎn)生效力。保險憑證系原告提供的證據(jù)，屬保險合同組成部分，依法對原告具有約束力，故原告訴求醫(yī)療費依約應(yīng)按照相應(yīng)累進比例計算，經(jīng)本院計算應(yīng)為29647.96元，對原告訴求超出部分本院依法不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十六條、第四十六條之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)在學(xué)生、幼兒安康保險的保險金額范圍內(nèi)給付原告李XX醫(yī)療費保險金29647.96元；二、駁回原告李XX的其他訴訟請求。案件受理費762元，減半收取381元（原告已預(yù)交），由原告李XX負擔(dān)81元，被告某保險公司負擔(dān)300元。
某保險公司不服上述判決，向本院提起上訴，請求改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任。理由如下：1、李XX在交通事故中已經(jīng)獲得肇事人賠償，其再向保險公司主張賠償屬于重復(fù)索賠；2、某保險公司已經(jīng)對保單中的投保條款及免賠事項進行詳細說明，李XX對條款理解并接受，本人也在投保單上簽字確認。因此保險公已經(jīng)履行了告知義務(wù)；3、一審案由錯誤，人身保險只有人壽保險公司才能經(jīng)營，本案訴爭應(yīng)當(dāng)為意外傷害保險合同。綜上，請二審法院改判駁回李XX的訴訟請求。
李XX答辯稱，依據(jù)侵權(quán)行為和保險合同關(guān)系分別獲得賠償并無不當(dāng)。根據(jù)保險法規(guī)定保險公司有權(quán)承保短期健康保險，本案訴爭屬于短期健康保險合同。一審認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。
二審期間當(dāng)事人未提交新證據(jù)。
二審查明的事實與一審相一致。
本院認為，李XX通過學(xué)校向人保財險新干支公司投保學(xué)生、幼兒安康保險，并支付了保險費。人保財險新干支公司向李XX簽發(fā)了投保告知單，并約定保險期限自2013年9月1日零時起至2014年8月31日二十四時止，保險合同依法成立?！吨腥A人民共和國保險法》第九十五條規(guī)定保險公司的業(yè)務(wù)范圍：（一）人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)。本案的意外傷害醫(yī)療保險屬于人身保險范疇。在保險期間內(nèi)，因他人侵權(quán)行為，導(dǎo)致李XX身體受傷并就醫(yī)治療，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費屬于李XX投保的學(xué)生、幼兒安康保險賠償責(zé)任范圍之內(nèi)，人保財險新干支公司應(yīng)當(dāng)予以賠償。雖然人保財險新干支公司簽發(fā)的投保告知單背面附有保險條款及《人身保險殘疾程度與保障金給付比例表》，但根據(jù)《中華人民共和國保險法》規(guī)定，對格式條款保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同內(nèi)容，對免責(zé)條款，應(yīng)當(dāng)在訂立合同時向投保人作出足以引起注意的提示，并對免責(zé)條款內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出說明，否則該條款不產(chǎn)生效力。本案一審期間，保險人以向?qū)W校告知免責(zé)條款為由，認為已經(jīng)履行了告知義務(wù)。二審期間，保險人提出李XX在告知免責(zé)條款回執(zhí)聯(lián)處簽字確認，但未提交證據(jù)予以證明。人保財險新干支公司交給李XX的投保告知單中，僅加蓋承保業(yè)務(wù)專用章，注明投保人姓名，并無投保人簽字確認，因人保財險新干支公司未能向法庭提供證據(jù)證明對格式條款和相應(yīng)免責(zé)條款內(nèi)容向投保人作出明確說明，故不能據(jù)此免除賠償責(zé)任。一審法院依照保險條款相應(yīng)累進比例確認保險人賠償?shù)谋ｋU金額并無不當(dāng)。
綜上，人保財險新干支公司的上訴理由不能成立。原審判決認定事實清楚，處理正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費541元。由某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　歐陽驥
代理審判員　　熊欽泉
代理審判員　　李偉杰
二〇一六年四月十二日
書　記　員　　龍　蓉