湖北衅匮贸易有限公司

（2019）滬74民終29號 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 上海金融法院 2019-03-27

上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司，營業(yè)場所江蘇省蘇州市。
負(fù)責(zé)人：沈XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：呂XX，上海恒量律師事務(wù)所律師。
上訴人(原審原告)：上海財(cái)馨物流有限公司，住所地上海市金山區(qū)。
法定代表人：董XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：范X，上海市金馬律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：李X，上海市金馬律師事務(wù)所律師。
上訴人上海財(cái)馨物流有限公司(以下簡稱“財(cái)馨公司”)與被上訴人責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服上海市松江區(qū)人民法院(2018)滬0117民初13848號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人財(cái)馨公司委托訴訟代理人呂XX、被上訴人財(cái)馨公司委托訴訟代理人李X到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請求：請求撤銷原審判決(2018)滬0117民初13848號判決主文第一項(xiàng)判決并依法改判，要求判令上訴人某保險(xiǎn)公司在本案中不承擔(dān)理賠責(zé)任，駁回原審訴請。事實(shí)和理由：上海華一保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司(以下簡稱“華一公司”)并不是上訴人某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)代理人，其作為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，從被上訴人處獲取報(bào)酬，實(shí)際上是被上訴人財(cái)馨公司的代理人。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，被上訴人財(cái)馨公司應(yīng)將上月人員變動情況于次月10日前蓋章郵件給保險(xiǎn)人。而華一公司代理被上訴人財(cái)馨公司向上訴人某保險(xiǎn)公司申報(bào)增補(bǔ)張彬作為公司人員的時(shí)間為2016年11月16日，已經(jīng)超過了規(guī)定的申報(bào)時(shí)間，因此張彬并未列入系爭雇主責(zé)任保險(xiǎn)的承保范圍。上訴人某保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。
被上訴人財(cái)馨公司辯稱，一審判決查明事實(shí)清楚，適用法律正確。1、華一公司是上訴人某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)代理人，當(dāng)時(shí)華一公司向被上訴人財(cái)馨公司介紹保險(xiǎn)產(chǎn)品，并辦理投保業(yè)務(wù)。華一公司從未為財(cái)馨公司利益開展保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)，財(cái)馨公司為小型物流公司，根本沒有能力聘請保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人為其挑選保險(xiǎn)產(chǎn)品，也從沒向其支付過任何費(fèi)用。2、華一公司作為上訴人某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)代理人，被上訴人財(cái)馨公司向華一公司提出的人員變動申請，視為向被代理人某保險(xiǎn)公司提出。實(shí)踐中也是這么操作的。3、被上訴人財(cái)馨公司于2016年9月26日向華一公司進(jìn)行人員變動申報(bào)，符合保險(xiǎn)合同約定，上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。
被上訴人財(cái)馨公司向一審法院提出訴訟請求：請求判令某保險(xiǎn)公司支付財(cái)馨公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)金人民幣118,116元(以下幣種均為人民幣
含傷殘賠償金60,000元、醫(yī)療費(fèi)47,316元、誤工費(fèi)10,800元)。審理中，財(cái)馨公司將訴訟請求變更為：判令某保險(xiǎn)公司支付財(cái)馨公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)金100,000元(其中傷殘賠償金60,000元、醫(yī)療費(fèi)29,200元、誤工費(fèi)10,800元)。
一審法院查明，2016年8月19日，財(cái)馨公司向某保險(xiǎn)公司購買雇主責(zé)任保險(xiǎn)(保單號碼為
,保險(xiǎn)期間12個(gè)月，自2016年8月20日0時(shí)起至2017年8月19日24時(shí)止，雇員人數(shù)6人，賠償限額為：死亡600,000元；傷殘600,000元；醫(yī)療費(fèi)100,000元；誤工費(fèi)60元/天，最高180天；法律費(fèi)用50,000元。其中，保險(xiǎn)附加條款第八條約定人員變動申報(bào)和保費(fèi)結(jié)算：本保單生效后，被保險(xiǎn)人應(yīng)將上月人員變動情況于次月10日前蓋章郵件給保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人蓋章的申報(bào)表后，應(yīng)于3個(gè)工作日內(nèi)蓋章確認(rèn)被保險(xiǎn)人提供的申報(bào)表并郵件給被保險(xiǎn)人，對于該保險(xiǎn)期間內(nèi)，不管該員工屬于申報(bào)前還是申報(bào)后發(fā)生的事故，保險(xiǎn)人均應(yīng)按照本保單規(guī)定進(jìn)行賠償，本保單結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)保險(xiǎn)人根據(jù)本保單保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人的實(shí)際變動人數(shù)按照日比例結(jié)算保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)行多退少補(bǔ)。第九條傷殘等級賠償限額比例表載明
傷殘賠償比例為10%。
2016年9月23日，財(cái)馨公司員工張彬在工作期間受傷，2017年8月11日，經(jīng)上海市金山區(qū)人力資源和社會保障局認(rèn)定構(gòu)成工傷，2017年10月19日金山區(qū)勞動能力鑒定委員會出具勞鑒(金)字1709-0019號鑒定結(jié)論書，鑒定結(jié)論為張彬因工致殘程度九級。后張彬于2017年11月6日向金山區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請勞動仲裁，該仲裁委員會于2017年11月29日出具金勞人仲(2017)辦字第1562號調(diào)解書，確認(rèn)財(cái)馨公司于2018年1月31日支付張彬醫(yī)療費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、鑒定費(fèi)及二次手術(shù)費(fèi)共計(jì)100,000元。后財(cái)馨公司于2017年11月30日向張彬支付100,000元。財(cái)馨公司員工張彬受傷后，財(cái)馨公司于2016年9月26日向某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)代理人華一公司進(jìn)行人員變動申報(bào)，華一公司于2016年11月16日向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行申報(bào)。后華一公司于2018年2月8日向財(cái)馨公司發(fā)送一封電子郵件，載明：上海財(cái)馨物流有限公司，保單號：
2016/8/20-2017/8/19)，員工張彬
于2016年9月23日發(fā)生工傷，傷殘
，客戶索賠金額16.3萬，經(jīng)保險(xiǎn)方核實(shí)材料，該企業(yè)人員申報(bào)即為2016年9月27日，屬于出險(xiǎn)后申報(bào)，故無法理賠，煩請告知快遞地址，材料退回貴司。庭審中，雙方共同確認(rèn)原告員工張彬醫(yī)療費(fèi)金額為25,316.18元。
一審法院認(rèn)為，雙方之間的保險(xiǎn)合同依法成立，雙方應(yīng)當(dāng)按約履行各自的義務(wù)。主要的爭議焦點(diǎn)為：財(cái)馨公司是否按照保險(xiǎn)合同的約定履行人員變更申報(bào)義務(wù)。事故發(fā)生后，財(cái)馨公司即向某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)代理人華一公司進(jìn)行了人員變更申報(bào)，某保險(xiǎn)公司對此無異議，但辯稱應(yīng)以華一公司向某保險(xiǎn)公司提交申報(bào)的時(shí)間為準(zhǔn)，故財(cái)馨公司申報(bào)超過時(shí)間。財(cái)馨公司向某保險(xiǎn)公司的代理人華一公司進(jìn)行了人員變更申報(bào)，應(yīng)視為其向某保險(xiǎn)公司履行相應(yīng)的申報(bào)義務(wù)，鑒于華一公司系某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)代理人，且財(cái)馨公司購買保險(xiǎn)也是通過華一公司，故對某保險(xiǎn)公司的辯稱意見，不予采納。某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定向財(cái)馨公司進(jìn)行理賠。關(guān)于傷殘賠償金，金山區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定張彬構(gòu)成因工致殘程度九級，某保險(xiǎn)公司對傷殘等級不予認(rèn)可，但未提供相應(yīng)證據(jù)加以證明，故對某保險(xiǎn)公司的抗辯意見，不予采納。按照保險(xiǎn)合同的約定，構(gòu)成
傷殘的，某保險(xiǎn)公司應(yīng)理賠10%，故認(rèn)定傷殘賠償金為60,000元。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)，雙方共同確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)為25,316.18元，予以確認(rèn)。關(guān)于誤工費(fèi)10,800元，某保險(xiǎn)公司無異議，予以確認(rèn)。綜上，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償財(cái)馨公司96,116.18元。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條的規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)支付財(cái)馨公司理賠款96,116.18元。如果當(dāng)事人未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2,662元,減半收取1,331元，由財(cái)馨公司負(fù)擔(dān)230元(已付)，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1,101元。
本院經(jīng)審理查明，一審法院認(rèn)定事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院另查明，涉案雇主責(zé)任保險(xiǎn)單落款中載明，該保單的銷售渠道為經(jīng)紀(jì)人業(yè)務(wù)，經(jīng)辦人為華一公司員工邢競進(jìn)。上訴人某保險(xiǎn)公司據(jù)此主張本案中華一公司為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，并非某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)代理人。二審中，本院反復(fù)向上訴人某保險(xiǎn)公司釋明，要求其提供某保險(xiǎn)公司與華一公司之間涉案業(yè)務(wù)相關(guān)合同、傭金或其他費(fèi)用支付情況以及華一公司負(fù)責(zé)人員聯(lián)系方式等材料，上訴人某保險(xiǎn)公司均無法提供。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為被上訴人財(cái)馨公司向華一公司申報(bào)人員變動是否可以視為其向上訴人某保險(xiǎn)公司進(jìn)行了申報(bào)，上訴人某保險(xiǎn)公司可否以未及時(shí)申報(bào)人員變動的理由拒賠。上訴人某保險(xiǎn)公司認(rèn)為華一公司是保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，其法律地位是投保人財(cái)馨公司的代理人，華一公司向某保險(xiǎn)公司申報(bào)人員變動的時(shí)間已經(jīng)超過了保單約定的時(shí)間，因此相關(guān)人員不屬于承保范圍。被上訴人財(cái)馨公司則認(rèn)為華一公司是保險(xiǎn)代理人。對此，本院認(rèn)為，首先，從本案保險(xiǎn)合同締約、履行及理賠經(jīng)過來看，華一公司確實(shí)在投保人和保險(xiǎn)人之間起到了中間作用。但至于華一公司究竟是投保人的代理人還是保險(xiǎn)公司的代理人，本院認(rèn)為，上訴人某保險(xiǎn)公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，對于合同履行中的各方權(quán)利義務(wù)負(fù)有更多的提供資料、證據(jù)的義務(wù)。上訴人人保蘇州公司至少應(yīng)當(dāng)將本案業(yè)務(wù)開展過程中其與華一公司的業(yè)務(wù)往來進(jìn)行必要說明和舉證。但上訴人人保蘇州公司對于這一事實(shí)無法提供任何具體的材料。被上訴人財(cái)馨公司主張華一公司系代理保險(xiǎn)公司對涉案保險(xiǎn)進(jìn)行承保，財(cái)馨公司作為普通物流企業(yè)，從未聘請保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人也從未支付過經(jīng)紀(jì)費(fèi)用，本院認(rèn)為，從財(cái)馨公司的經(jīng)營規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍上來看，這一說法更符合常理，在財(cái)馨公司主張與華一公司不存在保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)關(guān)系的情況下，也確實(shí)無法苛求其對主張不存在的事實(shí)加以證明。其次，從本案理賠經(jīng)過來看，被上訴人財(cái)馨公司通過華一公司提交人員變動申請，上訴人某保險(xiǎn)公司通過華一公司給予批復(fù)，同時(shí)上訴人某保險(xiǎn)公司作出拒賠決定，也是通過華一公司向財(cái)馨公司發(fā)布。此種業(yè)務(wù)往來更接近于華一公司是保險(xiǎn)代理人的身份。因此，本院認(rèn)為，上訴人某保險(xiǎn)公司單方面主張華一公司是被上訴人財(cái)馨公司的代理人，缺乏事實(shí)依據(jù)，本院不予采信。被上訴人財(cái)馨公司向華一公司申報(bào)人員變動應(yīng)當(dāng)視為其進(jìn)行了涉案雇主責(zé)任保險(xiǎn)單項(xiàng)下的申報(bào)。另外，上訴人某保險(xiǎn)公司在本案理賠過程中采用的拒賠理由是“出險(xiǎn)后申報(bào)”，而一審訴訟中采用的拒賠理由又是“投保人未按時(shí)申報(bào)變動人員”。本院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是最大誠信合同，保險(xiǎn)合同當(dāng)事人在合同履行中應(yīng)當(dāng)前后一致，不應(yīng)隨意變更其作出的意思表示。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)人民幣2,662元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　朱穎琦
審判員　　任靜遠(yuǎn)
審判員　　盛宏觀
二〇一九年三月二十七日
書記員　　孟憲祎