湖北衅匮贸易有限公司

（2018）寧04民終861號 人身保險合同糾紛 二審 民事 固原市中級人民法院 2018-11-13

上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地：寧夏固原市原州區(qū)。
負(fù)責(zé)人：周XX，系該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，男，該支公司員工。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被上訴人(原審原告)：張XX，女，漢族，寧夏固原市人，農(nóng)民，住寧夏銀川市興慶區(qū)。
委托訴訟代理人：張X，寧夏平朔律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限是特別授權(quán)。
上訴人因與被上訴人張XX人身保險合同糾紛一案，不服寧夏回族自治區(qū)固原市原州區(qū)人民法院（2018）寧0402民初4583號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年10月23日立案后，依法組成合議庭公開開庭進(jìn)行審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人王X和被上訴人張XX的委托訴訟代理人張X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.撤銷原判，改判駁回張XX的一審訴訟請求；2.本案一、二審訴訟費(fèi)由張XX承擔(dān)。事實(shí)與理由：某保險公司拒絕賠償?shù)睦碛墒且驈圶X患有先天性大腦動脈畸形導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，依據(jù)《中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司團(tuán)體重大疾病保險條款》第六條規(guī)定：由于下列任何原因，被保險人發(fā)生疾病、達(dá)成疾病狀態(tài)或者進(jìn)行手術(shù)的，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任：（六）遺傳性疾病，先天性畸形、變形或者染色體異常。對于先天性畸形依據(jù)保險條款屬于責(zé)任免除，且某保險公司對免責(zé)條款已盡到提示義務(wù)。雙方在訂立保險合同之前，某保險公司對于張XX是否患有免責(zé)條款規(guī)定的疾病進(jìn)行過詢問，但其并未如實(shí)告知患有先天性疾病的事實(shí)，某保險公司依法不承擔(dān)賠償責(zé)任。綜上，一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯誤，導(dǎo)致判決錯誤。請求二審法院支持某保險公司的上訴請求。
張XX辯稱：某保險公司在同張XX簽訂人身保險合同時并未盡到保險法所規(guī)定的解釋說明義務(wù)，故涉案人身保險合同中的免責(zé)條款為無效條款，該公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。張XX不存在故意隱瞞病情的事實(shí)，因在簽訂保險合同時其并不知曉自己身患疾病的事實(shí)。某保險公司主張張XX在簽訂合同時就患有先天性疾病，其應(yīng)當(dāng)就該項(xiàng)主張承擔(dān)舉證責(zé)任。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，處理結(jié)果正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
張XX一審訴訟請求：1、由某保險公司向張XX支付重大殘疾保險金5萬元及補(bǔ)充住院醫(yī)療保險金3萬元，兩項(xiàng)共計8萬元；2、案件受理費(fèi)由某保險公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：張XX于2017年5月25日在某保險公司為其投保大地通達(dá)公共交通工具意外傷害險、大地團(tuán)體意外傷害保險、大地團(tuán)體重大疾病保險、補(bǔ)充住院醫(yī)療保險等險種。其中重大疾病保險金限額為5萬元，補(bǔ)充住院醫(yī)療保險金限額為3萬元,保險期間自2017年5月25日零時起至2018年5月24日二十四時止。2018年1月8日，張XX出現(xiàn)頭疼、頭暈，隨即出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，惡心等癥狀，后被家人送到醫(yī)院急診。經(jīng)診斷為腦疝、先天性大腦動脈畸形、腦梗死等，共住院治療92天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)326825.90元。張XX于2018年4月10日出院。張XX家屬請求某保險公司依約賠付大地團(tuán)體重大疾病保險金及補(bǔ)充住院醫(yī)療保險金，但某保險公司以張XX此次病發(fā)系先天疾病所致為由，拒不賠付。一審法院認(rèn)為某保險公司與張XX簽訂的《人身保險合同》是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，符合法律規(guī)定，為合法有效合同。雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行各自義務(wù)。雙方簽訂的格式合同責(zé)任免除條款中約定“先天性畸形、變形和染色體異常”為免賠疾病，但對該項(xiàng)約定所含的疾病沒有具體明確，且免除條款未采用足以引起對方注意的文字、符號、標(biāo)識，該公司未盡到法定的提示義務(wù)，該免責(zé)條款不生效。因此，張XX在保險險種限額內(nèi)主張要求某保險公司進(jìn)行理賠的請求成立，其主張予以支持。庭審中，某保險公司的抗辯理由不能成立，其抗辯意見不予采納。綜上所述，張XX的訴請成立，其訴訟主張予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條的規(guī)定，判決：由某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向張XX支付重大疾病保險金5萬元、補(bǔ)充住院醫(yī)療保險金3萬元，共計8萬元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1800元，減半收取計900元（張XX已預(yù)交），由某保險公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。二審除查明張XX診斷為大腦血管動靜脈畸形外其他事實(shí)與一審查明事實(shí)一致,本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審爭議焦點(diǎn)是某保險公司以張XX患有先天性大腦動靜脈畸形拒絕賠付的理由是否成立。經(jīng)查，銀川市第一人民醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院出院證中診斷張XX的疾病為基底節(jié)出血（右側(cè)）、腦疝（右顳葉鉤回疝）大腦血管動靜脈畸形、腦梗死（腦干、左側(cè)基）、失血性休克、肺部感染、泌尿系感染多種疾病，出院記錄中并未載明張XX的本次疾病是先天性大腦血管動靜脈畸形導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，某保險公司對張XX提供住院病案、出院證等證據(jù)均無異議，根據(jù)張XX與某保險公司簽訂的保險合同，屬重大疾病，不符合保險人不承擔(dān)責(zé)任免除的范圍。因此，某保險公司應(yīng)依照合同約定向張XX履行賠償義務(wù)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用＜中華人民共和國民事訴訟法＞的解釋》第九十條規(guī)定：“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。”本案中某保險公司認(rèn)為張XX在簽訂保險合同時隱瞞病情且本次病情是因患有先天性疾病造成的，但其對自己的主張未能提供有效證據(jù)予以證實(shí)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。故某保險公司拒賠的理由不能成立。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1800元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　石　磊
審判員　楊忠清
審判員　陳亞利
二〇一八年十一月十三日
書記員　張　莉