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（2015）連商終字第00105號 人身保險合同糾紛 二審 民事 連云港市中級人民法院 2015-06-05

上訴人（原審原告）費(fèi)XX。
委托代理人曹陽，灌云縣伊山法律服務(wù)所法律工作者。
被上訴人（原審被告）某保險公司，住所地江蘇省灌云縣。
負(fù)責(zé)人孫學(xué)清，該支公司經(jīng)理。
委托代理人金志剛，該支公司法律顧問。
上訴人費(fèi)XX因與被上訴人保險合同糾紛一案，不服江蘇省灌云縣人民法院（2014）灌商初字第0546號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年3月27日立案受理，并依法組成合議庭，于2015年4月20日公開開庭審理了本案。上訴人費(fèi)XX的委托代理人曹陽、被上訴人某保險公司的委托代理人金志剛到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
費(fèi)XX一審訴稱：2013年6月25日，費(fèi)XX駕駛蘇G×××××號二輪摩托車行駛至灌云縣同興鎮(zhèn)同亞路時，因避讓他人車輛導(dǎo)致自己的摩托車摔倒，造成費(fèi)XX受傷。經(jīng)過交警部門的調(diào)查認(rèn)定費(fèi)XX負(fù)事故的全部責(zé)任。費(fèi)XX受傷后到連云港第一人民醫(yī)院住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)57088.96元，費(fèi)XX的傷經(jīng)灌云縣司法鑒定所鑒定構(gòu)成道路交通事故八級傷殘。費(fèi)XX于2012年8月16日在某保險公司處投保了人身意外傷害保險，保險金額為10000元，對于費(fèi)XX因交通事故造成的損失應(yīng)該由某保險公司在保險限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任給付10000元。
某保險公司一審辯稱：費(fèi)XX投保是事實(shí)，但是費(fèi)XX的訴求根據(jù)合同條款約定，治療費(fèi)不在保險責(zé)任范圍內(nèi)，構(gòu)成八級傷殘未達(dá)到保險條款約定的支付××賠償金的給付范圍。根據(jù)江蘇省高級人民法院2011年第1號規(guī)定如果道路交通事故時，沒有達(dá)到人身傷害意外險最低的××等級，保險公司按最低等級七級賠付（第15條第三段），依據(jù)上述規(guī)定本公司應(yīng)按合同約定支付1000元。
原審法院經(jīng)審理查明：2012年8月16日，費(fèi)XX在某保險公司投保了人身意外傷害保險，保險金額為10000元，保險期間自2012年8月17日起至2013年8月16日止。保險責(zé)任為身故保險責(zé)任、××保險責(zé)任、燒燙傷保險責(zé)任三種。在××保險責(zé)任中約定構(gòu)成傷殘七級給付保險金的10%。2013年6月25日，費(fèi)XX駕駛蘇G×××××號二輪摩托車行駛至灌云縣同興鎮(zhèn)同亞路時，因避讓他人車輛導(dǎo)致自己的摩托車摔倒，造成費(fèi)XX受傷。經(jīng)過交警部門的調(diào)查認(rèn)定費(fèi)XX負(fù)事故的全部責(zé)任。費(fèi)XX受傷后到連云港第一人民醫(yī)院住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)57088.96元，費(fèi)XX損傷經(jīng)灌云縣司法鑒定所鑒定構(gòu)成道路交通事故八級傷殘。
原審法院認(rèn)為：費(fèi)XX向某保險公司交納人身意外傷害保險保險費(fèi)100元，某保險公司發(fā)給費(fèi)XX人身意外傷害保險單，說明費(fèi)XX與某保險公司之間人身意外傷害保險已經(jīng)成立并按保險單載明的時間生效。本案爭議焦點(diǎn)是費(fèi)XX與某保險公司對保險責(zé)任范圍存在爭議，某保險公司認(rèn)為保險責(zé)任為身故保險責(zé)任、××保險責(zé)任、燒燙傷保險責(zé)任三種，醫(yī)療費(fèi)不在保險責(zé)任范圍內(nèi)，只愿按保險條款約定的××保險責(zé)任中最低傷殘等級七級賠付保險金1000元，并舉證投保單1份，主張費(fèi)XX在投保單上簽名，某保險公司已給付費(fèi)XX保險條款，費(fèi)XX知曉保險責(zé)任范圍。費(fèi)XX則認(rèn)為該保險是費(fèi)XX在購買交強(qiáng)險時某保險公司強(qiáng)行搭售，某保險公司未給付費(fèi)XX保險條款，也未向費(fèi)XX說明保險條款內(nèi)容，因條款是某保險公司單方制作的格式條款，主張保險責(zé)任范圍應(yīng)按“人身意外傷害”的文義作通常意義解釋，并否認(rèn)投保單特別聲明欄中投保人簽名是本人所簽。原審法院認(rèn)為投保單特別聲明欄中投保人簽名是否是費(fèi)XX本人簽名，只是認(rèn)定某保險公司是否就保險條款中減輕或免除自已責(zé)任的條款向費(fèi)XX履行了法定的“顯著提示、明確說明”義務(wù)的依據(jù)，不是雙方就保險條款達(dá)成合意的依據(jù)。費(fèi)XX以投保單中簽名非本人所簽主張雙方未就保險條款達(dá)成合意無依據(jù)。在本案中某保險公司作為合同一方當(dāng)事人，不負(fù)有對合同條款達(dá)成合意負(fù)特別的舉證責(zé)任，且費(fèi)XX也未舉證證明某保險公司未給付費(fèi)XX保險條款，費(fèi)XX是完全民事行為能力人，費(fèi)XX交費(fèi)、某保險公司發(fā)給保險單的行為應(yīng)視為雙方已就某保險公司制作的人身意外傷害保險條款達(dá)成合意。費(fèi)XX主張本案保險責(zé)任范圍按“人身意外傷害”的文義認(rèn)定無法律依據(jù)。為此，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條第一款、第十四條之規(guī)定，原審法院判決：一、某保險公司于判決生效后十日內(nèi)向費(fèi)XX給付保險金1000元；二、駁回費(fèi)XX其它訴訟請求。一審案件受理費(fèi)50元，費(fèi)XX負(fù)擔(dān)45元，某保險公司負(fù)擔(dān)5元。
上訴人費(fèi)XX不服原審法院判決，向本院提起上訴稱：一審法院認(rèn)定費(fèi)XX因交通事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)不屬于人身意外傷害保險的賠償范圍沒有事實(shí)和法律依據(jù)。根據(jù)從某保險公司向費(fèi)XX出具的保險單上載明的內(nèi)容來看，某保險公司并未將醫(yī)療費(fèi)用作為責(zé)任免除條款以足以引起費(fèi)XX注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志向費(fèi)XX作出提示，且費(fèi)XX在購買保險時并未在某保險公司提供的投保單上簽字，同時某保險公司也沒有向費(fèi)XX提供相關(guān)的保險條款，通過以上事實(shí)足以證明某保險公司就相關(guān)的免責(zé)條款沒有向費(fèi)XX履行明確的告知義務(wù)，某保險公司理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。綜上，請求二審法院撤銷原判，依法改判。
被上訴人某保險公司答辯稱：一審認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)充足，適用法律正確，費(fèi)XX上訴事實(shí)和理由不成立，且不符合保險合同約定和法律規(guī)定，根據(jù)省高院會議紀(jì)要的相關(guān)規(guī)定，保險合同案件，先審查是否在保險責(zé)任范圍，不在范圍的請求，審理中不具體審查免責(zé)條款的告知和說明義務(wù)，且某保險公司一審中提交了投保單，履行了說明和告知義務(wù)，雖然費(fèi)XX否認(rèn)投保單本人簽字，但認(rèn)可保險費(fèi)是本人繳納，依據(jù)最高院司法解釋，費(fèi)XX投保的行為即使非本人繳納保險費(fèi)，其委托人的行為依然成立，應(yīng)由投保人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。請求維持原判。
本院經(jīng)審理查明：原審法院查明事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
另查明：中國人壽財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司《人身意外傷害保險條款》載明：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列××程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付××保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按第180日的身體情況進(jìn)行××鑒定，并據(jù)此給付××保險金。
二審歸納爭議焦點(diǎn)為：醫(yī)療費(fèi)是否屬于保險責(zé)任的范圍。
本院認(rèn)為：根據(jù)涉案保險條款的約定，涉案保險系以人的身體為保險標(biāo)的的人身保險，在保險事故發(fā)生時，保險公司按約給付保險金，該保險金金額的確定系以被保險人傷殘程度而非支出的醫(yī)療費(fèi)金額為給付依據(jù)，故費(fèi)XX主張的醫(yī)療費(fèi)不屬于涉案保險賠償責(zé)任范圍。費(fèi)XX上訴稱醫(yī)療費(fèi)屬于免責(zé)條款范圍，且保險公司未盡到免責(zé)條款提示、告知義務(wù)。因醫(yī)療費(fèi)并非保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險責(zé)任，而非免責(zé)條款，故費(fèi)XX以某保險公司未是否盡到免責(zé)條款提示、告知義務(wù)為由并不能導(dǎo)致其賠償費(fèi)XX主張某保險公司賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)依據(jù)不足，費(fèi)XX該上訴主張缺乏依據(jù)，本院不予采納。
綜上，上訴人費(fèi)XX的上訴請求和理由，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判決結(jié)果適當(dāng)，本院依法予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人費(fèi)XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　周文博
審　判　員　　曹　洋
代理審判員　　曹金陵
二〇一五年六月五日
書　記　員　　李文曉