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（2017）黑02民終1529號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 齊齊哈爾市中級(jí)人民法院 2017-08-23

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：丁XX，該支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，黑龍江金馬律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：于XX，黑龍江金馬律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：伊XX
委托訴訟代理人：劉X，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人伊XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區(qū)人民法院（2016）黑0202民初2234號(hào)民事判決，向本院提出上訴。本院于2017年6月21日立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：一、撤銷一審判決第一項(xiàng)、第二項(xiàng)，并依法改判；二、訴訟費(fèi)用由被上訴人負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：一、（一）一審判令上訴人賠償被上訴人殘疾賠償金200,000.00元依據(jù)不足。本案司法鑒定所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)與被上訴人投保的無憂團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款中約定的殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不同，與本案無關(guān)聯(lián)性，不應(yīng)予以認(rèn)可。該鑒定意見的定殘標(biāo)準(zhǔn)為《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》之規(guī)定評(píng)定為七級(jí)傷殘。根據(jù)太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司無憂團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）第五條第二款約定：（二）意外殘疾保險(xiǎn)責(zé)任：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人根據(jù)殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。二、（二）被上訴人傷情不能達(dá)到七級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)，退一步講，即使達(dá)到殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成七級(jí)傷殘，也應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)條款確定賠償金為80,000.00元。二、判令上訴人賠付被上訴人意外醫(yī)療費(fèi)部分，應(yīng)剔除醫(yī)保外用藥的部分，判令上訴人支付意外醫(yī)療費(fèi)19,894.61元。依據(jù)太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2013版）第四條約定及《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）第十一條的規(guī)定，根據(jù)醫(yī)療用藥慣例，醫(yī)保外用藥比例為20%，即被上訴人的意外醫(yī)療費(fèi)用上訴人僅應(yīng)支付19,894.61元。三、后續(xù)治療費(fèi)8,000.00元不應(yīng)予以認(rèn)定，應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)條款自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以實(shí)際發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)用為準(zhǔn)。對(duì)于超過自事故發(fā)生之日起180日后的費(fèi)用，上訴人不承擔(dān)責(zé)任。因此，后續(xù)治療費(fèi)應(yīng)待被上訴人在保險(xiǎn)條款約定的期限內(nèi)，發(fā)生實(shí)際費(fèi)用后再另行主張。
伊XX辯稱：一、被上訴人所依據(jù)的司法鑒定意見，所使用的鑒定依據(jù)為國家標(biāo)準(zhǔn)，具有廣泛的公信力，而保險(xiǎn)公司所稱合同條款應(yīng)適用的評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)為其行業(yè)內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)，不具有廣泛公信力，僅在其內(nèi)部使用，此格式條款與國家標(biāo)準(zhǔn)相沖突的情況下應(yīng)適用國家標(biāo)準(zhǔn)。二、根據(jù)保險(xiǎn)法解釋（二）第九條的規(guī)定，對(duì)于除已經(jīng)列明的免責(zé)條款外，涉及投保人權(quán)益減少、風(fēng)險(xiǎn)加大，以及保險(xiǎn)金賠償不給付，可能減輕或免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，也應(yīng)屬于免責(zé)條款。本案所涉保險(xiǎn)責(zé)任條款即人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，可能產(chǎn)生部分或絕對(duì)免除保險(xiǎn)人賠償責(zé)任的效果，應(yīng)屬于上訴人明確說明否則不發(fā)生法律效力的范疇，而上訴人并無證據(jù)證明其已經(jīng)履行了對(duì)以上內(nèi)容的提示與明確說明義務(wù)。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)，因?yàn)閷?shí)際花銷費(fèi)，應(yīng)屬于保險(xiǎn)公司責(zé)任范圍，對(duì)于應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥，保險(xiǎn)公司并未向被保險(xiǎn)人履行告知義務(wù)，其依照慣例扣除20%的比例無法律依據(jù)。
伊XX向一審法院起訴請(qǐng)求：請(qǐng)求法院判決被告向原告支付意外傷殘保險(xiǎn)金200,000.00元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金33,188.26元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年，原告伊XX所在單位齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處，為原告在內(nèi)的共920名員工在被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司投保了“無憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”，并附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)存在。在被告的承包明細(xì)表中體現(xiàn)，保險(xiǎn)責(zé)任為：1、意外身故、殘疾、燒燙傷每人保險(xiǎn)金額200,000.00元、意外醫(yī)療費(fèi)每人保險(xiǎn)金額50,000.00元。保險(xiǎn)期間自2016年3月8日至2017年3月7日止。
2016年5月17日16時(shí)許，伊XX在其負(fù)責(zé)的區(qū)域即新江路小學(xué)路西口處兩個(gè)大垃圾箱后面做清理垃圾工作時(shí)，右下肢被砸傷。事故發(fā)生后，原告伊XX被送往齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷確診為：“右腓骨骨折伴踝骨折”等，共計(jì)住院28天，于2016年6月14日出院，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)24,868.26元。經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院法醫(yī)鑒定所出具司法鑒定意見，伊XX所受傷為傷殘七級(jí)，后續(xù)醫(yī)療費(fèi)需8,000.00元。一審法院認(rèn)為，原告伊XX所在單位齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處在被告處為原告伊XX等人投保了《無憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，雙方系自愿行為，不違反法律規(guī)定，雙方形成保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效。原告在清理垃圾時(shí)受傷，經(jīng)鑒定為傷殘七級(jí)，已構(gòu)成傷殘。原告要求被告賠付殘疾賠償金200,000.00元符合雙方約定，應(yīng)予支持。原告治療過程中花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，被告應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)限額內(nèi)支付，原告伊XX索要意外醫(yī)療費(fèi)24,868.26元、后續(xù)治療費(fèi)8,000.00元，應(yīng)予支持。被告拒絕賠付，沒有提供相關(guān)保險(xiǎn)條款等免除其責(zé)任的證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，其主張不予支持。原告要求賠付醫(yī)療器械款，因沒有器械明細(xì)，購買器械不明，故不予支持。綜上，原告的部分訴訟請(qǐng)求于法有據(jù)，予以支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第二十三條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司賠付原告伊XX殘疾賠償金200,000.00元。二、被告某保險(xiǎn)公司賠付原告伊XX意外醫(yī)療費(fèi)24,868.26元、后續(xù)治療費(fèi)8,000.00元。三、駁回原告伊XX的其他訴訟請(qǐng)求。上述款項(xiàng)于本判決生效后十五日內(nèi)執(zhí)行。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)4,798.00元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案中伊XX所在單位齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處為伊XX等920人在某保險(xiǎn)公司投保了《無憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，其中意外身故、殘疾、燒燙傷每人保險(xiǎn)金額200,000.00元，意外醫(yī)療費(fèi)每人保險(xiǎn)金額50,000.00元。投保人已足額繳納了保費(fèi)，保險(xiǎn)合同合法、有效。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人伊XX發(fā)生了保險(xiǎn)事故，經(jīng)鑒定構(gòu)成了七級(jí)傷殘，因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定全面履行理賠義務(wù)。保險(xiǎn)公司雖上訴主張應(yīng)依據(jù)相關(guān)的保險(xiǎn)條款的約定，按照《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定傷殘等級(jí)并按給付比例表中對(duì)應(yīng)的比例進(jìn)行賠付，但至本案二審審理中保險(xiǎn)公司均未能提供充分證據(jù)證明已向投保人或被保險(xiǎn)人提供了該保險(xiǎn)條款，并對(duì)該條款中的免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果進(jìn)行明確說明。伊XX所受傷殘已經(jīng)司法鑒定機(jī)關(guān)根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》作出鑒定意見，確定為七級(jí)傷殘，該鑒定依據(jù)是國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。而保險(xiǎn)公司提出的鑒定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)系其行業(yè)內(nèi)部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，案涉鑒定意見無不當(dāng)。某保險(xiǎn)公司的以上上訴理由不予支持。關(guān)于殘疾保險(xiǎn)金給付數(shù)額問題，因伊XX所受損傷為七級(jí)傷殘，其傷殘賠償金數(shù)額為145,218.00元，且該數(shù)額未超過《無憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》基本保險(xiǎn)金額限額，故伊XX就該保險(xiǎn)應(yīng)獲得的殘疾賠償金應(yīng)為145,218.00元。綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求部分成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、維持黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區(qū)人民法院（2016）黑0202民初2234號(hào)民事判決第二、三項(xiàng)；
二、變更黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區(qū)人民法院（2016）黑0202民初2234號(hào)民事判決第一項(xiàng)為某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付伊XX殘疾保險(xiǎn)金145,218.00元。
如果未按判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一、二審案件受理費(fèi)9,596.00元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)7,404.00元，由伊XX負(fù)擔(dān)2,192.00元。
本判決為終審判決。
審判長　　謝英新
審判員　　李　磊
審判員　　吳　琦
二〇一七年八月二十三日
書記員　　王巧姝