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（2019）川11民終1020號 人身保險合同糾紛 二審 民事 樂山市中級人民法院 2019-08-02

上訴人（原審被告)：某保險公司，住四川省樂山市高新區(qū)******。
負責人：劉XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：程X，男，該公司員工。
委托訴訟代理人：劉X，女，該公司員工。
被上訴人(原審原告)：徐XX，女，漢族，農(nóng)民，住，住四川省夾江縣/div>
委托訴訟代理人：吳XX，四川坤宏律師事務所律師。
原審第三人：四川新南興包裝印務有限公司，住，住所地：四川省夾江縣/div>
法定代表人：張XX，董事長。
委托訴訟代理人：張X，女，該公司員工。
上訴人因與被上訴人徐XX、原審第三人四川新南興包裝印務有限公司（以下簡稱四川新南公司）人身保險合同糾紛一案，不服四川省樂山市市中區(qū)人民法院（2019）川1102民初3679號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月25日立案受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決，應扣除某保險公司不應承擔的檢查費126元，二次手術費4681.78元，改判某保險公司支付徐XX保險金15927.39元；2.本案二審訴訟費用由徐XX負擔。事實和理由：一、根據(jù)四川新南公司投保的團體意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險條款責任免除第四條“本附加險合同的責任免除如下”第六款“被保險人的醫(yī)療費用中依法應由第三者承擔的部分”。本案是由于干淑珍駕駛無號牌普通二輪摩托車搭乘徐XX，與胡光文駕駛的無號牌普通二輪摩托車搭乘易仕君相撞致使徐XX受傷的交通事故，且該事故中徐XX不負責任，造成的損失應由有責任方胡光文及干淑珍承擔。二、根據(jù)四川新南公司投保的團體意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險條款保險責任第三條第二款“保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人繼續(xù)承擔保險金給付責任，住，住院治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第180日止診治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第15日止”。本案四川新南公司所投保的團意險保險期間自2016年2月1日零時起至2017年1月31日24時止，徐XX于2018年6月7日在夾江縣中醫(yī)醫(yī)院門診治療及2018年6月11日至2018年6月14日在夾江縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療未發(fā)生在保險期內(nèi)，且已經(jīng)超出條款約定的住院治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第180日止，門診治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第15日止的約定，由此產(chǎn)生的門診及住院治療費用不應由某保險公司承擔。
徐XX辯稱，某保險公司只向四川新南公司提供了《團體意外傷害保險B型條款》（2014版），并沒有提供過《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》。一審判決事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
四川新南公司述稱，與徐XX的答辯意見一致。
徐XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司向徐XX支付保險金20735.17元；2.本案訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2016年1月26日，四川新南公司向某保險公司投保《團體意外傷害保險B型》（2014版），某保險公司同意承保并出具保險單（單號為X），該保險單載明，投保單位名稱為四川新南公司，被保險人88人，保險期間自2016年2月1日零時起至2017年1月31日二十四時止，同時該保單還載明：團體意外傷害保險B型（2014版）保險責任意外傷害每人保額500000元，附加意外傷害住院補貼醫(yī)療保險意外住院補貼每人保額5400元，附加意外傷害醫(yī)療保險意外醫(yī)療每人保額50000元。意外醫(yī)療保險：免賠額100元，賠付比例90%，在符合條款規(guī)定的范圍內(nèi)，按上述比例進行賠付，并以50000元為限。2016年3月17日某保險公司出具《人身保險業(yè)務批單》載明：根據(jù)投保人四川新南興包裝印務有限公司的申請，本公司同意X保險單做如下批改：減少被保險人1人，增加被保險人1人……減少的被保險人的資料為：胡皓陽，證件號碼X，增加的被保險人的資料為：徐XX，證件號碼X。
2017年1月2日，干淑珍駕駛無號牌普通二輪摩托車搭乘徐XX，由夾江縣甘霖鎮(zhèn)南山村方向往夾江縣甘江鎮(zhèn)方向行駛，19時50分，該車行駛至夾江縣境內(nèi)省道305線240公里900米交叉路口時，左轉彎往夾江縣甘江鎮(zhèn)方向行駛過程中，與由夾江縣甘江鎮(zhèn)方向往夾江縣漹城鎮(zhèn)方向行駛由胡光文駕駛的無號牌普通二輪摩托車搭乘易仕君相撞，造成干淑珍、胡光文、徐XX、易仕君受傷，車輛損壞的交通事故。經(jīng)夾江縣公安局交通警察大隊認定：徐XX不負此事故責任。徐XX于受傷之日被送入夾江縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療至2017年1月26日出院，產(chǎn)生醫(yī)療費18331.3元。徐XX于2018年6月7日門診檢查產(chǎn)生醫(yī)療費126元，于2018年6月11日在夾江縣中醫(yī)醫(yī)院住院進行二次手術，產(chǎn)生醫(yī)療費4681.78元，徐XX治療傷情共計產(chǎn)生醫(yī)療費23139.08元。
另查明：某保險公司已經(jīng)對徐XX的傷殘部分的保險金進行了理賠。
一審法院認為，訂立合同時，被保險人徐XX系投保人四川新南公司員工，四川新南公司對徐XX具有保險利益。徐XX同意四川新南公司為其投保，某保險公司同意承保，四川新南公司按約足額繳納了保費，本案案涉保險合同成立并生效。
本案中，從保險合同的內(nèi)容來看，四川新南公司所投保的險種為意外傷害保險，其中附加意外傷害醫(yī)療保險的保額為每人50000元，徐XX因治療交通事故造成的傷害花費醫(yī)療費23139.08元，某保險公司辯稱其不確定交通事故中的責任主體有無對徐XX的醫(yī)療費進行賠付，故某保險公司對徐XX的醫(yī)療費拒賠。該院認為某保險公司針對該項主張并未提交相應證據(jù)予以證明，故應該承擔舉證不能的法律后果。綜上所述，徐XX在保險期間發(fā)生交通事故意外，致使產(chǎn)生醫(yī)療費23139.08元，某保險公司應按約賠付徐XX附加意外醫(yī)療保險金20735.17元[（23139.08元-100元）X90%]。
一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四、第一百四十四條，判決：在本判決生效之日起十日內(nèi)，某保險公司支付徐XX保險金20735.17元。本案案件受理費減半收取為159元，由某保險公司負擔。
二審中，某保險公司提交了《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》、《團體人身保險通用投保單》和《保險合同回執(zhí)單》，用以證明按照約定，某保險公司不應該賠付保險合同期屆滿后180天后產(chǎn)生的醫(yī)療費，即不應該賠付徐XX于2018年6月7日產(chǎn)生的檢查費126元，2018年6月11日取出內(nèi)固定二次手術費4681.78元。
徐XX質(zhì)證，對《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》的真實性沒有異議，但不能達到證明目的，不能證明向四川新南公司提交了《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》，不能按照合同約定來免除某保險公司應該承擔的兩項費用。對《團體人身保險通用投保單》和《保險合同回執(zhí)單》的真實性無異議，但不能達到其證明目的。
四川新南公司質(zhì)證，與徐XX的質(zhì)證意見一致。
本院認證，該三份證據(jù)具有真實性、合法性，但無法證明某保險公司向四川新南公司《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》，本院不予采信。
本院二審查明的事實與一審查明的事實一致。
本院認為：根據(jù)雙方當事人的訴辯主張，本案爭議焦點為：某保險公司是否應當承擔2018年6月7日、2018年6月11日徐XX因取出內(nèi)固定花費的檢查費126元及二手手術費4681.78元。
本案中，某保險公司依據(jù)《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》第三條第二項“保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人繼續(xù)承擔保險金給付責任，住，住院治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第180日止診治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第15日止?！币?guī)定，主張某保險公司不應承擔2018年6月7日、2018年6月11日徐XX因取出內(nèi)固定花費的檢查費126元及二手手術費4681.78元，但徐XX與四川新南公司均主張某保險公司并未將《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》交付給四川新南公司，四川新南公司對《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》并不知情，根據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應當提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果?！币?guī)定，某保險公司應針對該項主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明，但其并未提交相應證據(jù)予以證明其向四川新南公司交付了《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》，故應該承擔舉證不能的法律后果。一審判決認定某保險公司承擔2018年6月7日、2018年6月11日徐XX因取出內(nèi)固定花費的檢查費126元及二手手術費4681.78元并無不當。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費318元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　烏建英
審判員　　王建強
審判員　　李　霞
二〇一九年八月二日
法官助理朱保見
書記員吳秋蕓