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被保險人因為是先天性疾病，在確診重疾后被拒賠。

拒賠理由則是 先天性疾病為免責(zé)條款。

今天分享的案例就是先天性疾病理賠分享。

事件回顧

2015年7月31日，李某投保重疾險，保額10萬

2017年12月18日，李某入院治療

2018年1月30日，出院診斷為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)先天性脫位、雙側(cè)股骨頭壞死Ⅳ、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，盆骨發(fā)育畸形、雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肺部感染

2018年7月24日，保險公司以先天性疾病免責(zé)為由，進(jìn)行拒賠.

一審

一審法院認(rèn)為

合同真實有效

被保險人出險符合該保險合同的重大疾病范疇

被保險人出險的疾病并不是導(dǎo)致下肢功能喪失的疾病，

綜上，保險公司敗訴

這里，一審法院的理解點(diǎn)是先天性疾病并不是導(dǎo)致下肢功能喪失的原因，因此不屬于先天性免責(zé)條款.

二審

二審法院認(rèn)為：

對一審法院認(rèn)定的事實進(jìn)行確認(rèn)

本案焦點(diǎn)變成保險公司是否對免責(zé)條款做到了明確說明義務(wù)。

“先天性畸形”屬于醫(yī)學(xué)專業(yè)用語，保險條款沒有對先天性畸形進(jìn)行詳細(xì)闡釋.

保險公司因為沒有對這種免責(zé)條款做詳細(xì)明確的說明，因此免責(zé)條款無效

最終 二審 保險公司敗訴，

雖然保險公司敗訴，但是，據(jù)我前期看到的一個類似案例，是保險公司勝訴，因此，這種先天性疾病訴訟，除非有其他石錘的證據(jù)，否則靠本案這種說法， 想勝訴得靠運(yùn)氣。