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近年來，隨著保險業(yè)的快速發(fā)展，不僅許多資本看好中國保險業(yè)的大發(fā)展，就連不法分子也指向了保險圈。從“全額代理退?！?，到借用“以租代購”進行車險騙傭，再至“侵蝕”醫(yī)保，騙取醫(yī)?；穑缃裨佻F(xiàn)“內(nèi)外勾結(jié)”騙取賠償金……不斷升級的騙保手法，讓保險公司開始“吃不消”。

『A智慧?！蛔钚芦@悉，近期在車險領域又出現(xiàn)了幾起專業(yè)化的保險欺詐騙保事件，保險公司內(nèi)部人員聯(lián)合外部人士一起“坑”公司，騙取高額賠償金，事后再 “分贓”。據(jù)了解，目前已有4家財險公司卷入其中，且涉案金額達千萬元。

還原案件始末

從案件本身看，這起保險欺詐騙保案件似乎與此前多家媒體報道過的保險騙保截然不同。手法令人意想不到、參與者的多方身份、內(nèi)外勾結(jié)的形式，讓保險公司出乎意料。

案件最開始，要從涉案的多方人士勾結(jié)開始。為了更直觀地了解作案過程，『A智慧?！灰郧榫暗男问秸故具@起不同尋常的“合作”。

A某：保險公司理賠條線人員 ?

B某：某交警大隊事故中隊負責人員

C某：某醫(yī)院太平間原承包人

開始詐騙前，A、B、C三人“開會”商議，要采取一場“大行動”，通過偽造一個沒有第一現(xiàn)場的涉及人員死亡的虛假交通事故來騙取保險公司的高額理賠費，然后大家“分贓”。

A：進入保險公司理賠系統(tǒng)，登記一起交通事故的理賠報案。注明關鍵信息，即在報案時，第一現(xiàn)場已被交警部門處理，現(xiàn)場圖片由交警大隊提供，且涉及的被保險人當場死亡。

被保險人事后的保險賠償金額確定，均由交警部門出面，由被保險人一方與傷者家屬協(xié)商達成處理意見，簡化人傷案件所需獲取的單證資料。

B：在此前處理的交通事故中，找尋以往真實案件中出現(xiàn)類似情況的交通事故，并借用他人車輛，將事故照片及死者材料等一并發(fā)給A某，以便上傳申請理賠資料。

而且，在提供的資料上，提供蓋有“公安局交通警察大隊交通事故專用章”的“道路交通事故認定書”、“道路交通事故損害賠償調(diào)解書” 等，增加“可信度”。

C：協(xié)助B某，一起尋找符合情況的以往案件，并給A某傳送帶有死者“戶籍證明”、“戶籍注銷證明”、“法醫(yī)學尸體鑒定意見書”、“火化證明”等虛假資料，加大保險公司理賠的可能性。

A：通過接收B某、C某傳來的“虛假資料”后，開始進行申請理賠，并通過“內(nèi)部渠道”，加快審批流程，獲得理賠款。

環(huán)環(huán)相扣的操作，內(nèi)外勾結(jié)的配合，保險公司毫不知情。在多個中間環(huán)節(jié)審查不嚴格的情況下，保險公司開始出現(xiàn)大金額的損失，而當保險公司發(fā)現(xiàn)時，卻為時已晚。

五大風險加大險企被騙概率

說起騙保，今年以來，除全行業(yè)的“全額退?！焙诋a(chǎn)鏈條不斷延伸外，一場在車險領域的騙保黑產(chǎn)也在不斷滋生、蔓延。

無論是從作案手法，還是從保險公司損失看，車險領域的騙保已甚囂塵上。對此，監(jiān)管連番發(fā)警示提醒，讓保險公司注意騙保作案，并做好應對措施。但頻繁的提醒、多次的點播，保險公司為何還不時掉進 “被騙深坑”？

多次被騙事件接連發(fā)生后，便已暴露出保險公司存在的風險窟窿，而不法分子正是利用這些漏洞，才將罪惡之手伸出來。以此案為例，保險公司尚存在五大風險點：

理賠崗配人不足

保險服務的最后環(huán)節(jié)是理賠，不僅關乎消費者的利益，還關系到保險公司理賠款的真正用途。但在此案中，正是因為部分保險公司的理賠條線人員配備不足，讓不法分子鉆了空子。

例如，法務崗、人傷調(diào)查崗、車務調(diào)查崗配備人員不夠，專業(yè)性不強；未能將理賠管理職能、理賠操作職能分開，導致相互協(xié)作和監(jiān)督機制失效。

員工系統(tǒng)管理混亂

理賠業(yè)務系統(tǒng)員工工號、登錄密碼長期不修改；工號混用、登錄他人工號處理工作、一人同時兼有上下級權(quán)限工號、系統(tǒng)顯示處理工作人員和實際操作人員不符等問題突出。

內(nèi)部管控不到位

未嚴格落實重大案件雙人查勘和復核規(guī)定；理賠單證資料不齊全，重要單證缺失，部分資料存在瑕疵；重大賠案上報及管理制度落實不到位。

上級審核不到位

上級機構(gòu)對理賠案件審核把關不嚴，未能及時發(fā)現(xiàn)問題、識別風險；對發(fā)現(xiàn)的案件疑點未進行后續(xù)跟蹤和疑點排除；對下級機構(gòu)落實賠案審批意見的情況不跟蹤、不過問。

合規(guī)審計不到位

分支機構(gòu)未設置合規(guī)管理部門或者崗位，未制定公司年度合規(guī)管理計劃，未定期進行合規(guī)自查，未組織對公司合規(guī)風險進行識別和評估；省分公司未對下級機構(gòu)的合規(guī)情況進行獨立審計，未履行合規(guī)管控和內(nèi)部審計責任。

保險公司的風險敞口，讓騙保有機可乘。

基建、監(jiān)督、管控、合作

防騙新招一個都不能少

在遭遇“騙?！笔录螅ｋU公司也需要學會 “自我成長”。

在重大案件發(fā)生后，監(jiān)管不僅“畫像”風險，還為保險公司出謀劃策，例如保險公司需要扭轉(zhuǎn)“重業(yè)績、輕風險”的錯誤經(jīng)營理念和考核評價機制；要增強風險防控意識，完善風險防控措施；要依法合規(guī)進行展業(yè)費用管理等。

如今，面對新的行騙伎倆，保險公司仍需要從自身找問題、補缺口，同時還需要加強合作、利用先進技術(shù)對騙保風險進行有效防控。

加強理賠基礎建設

包括加強制度建設，加強隊伍建設、加強系統(tǒng)建設三方面。

○ 制度方面，保險公司應制定覆蓋車險理賠全流程的管理制度和操作規(guī)范，對接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進行更為細致和科學的統(tǒng)一規(guī)范。

○ 隊伍建設方面，要配好理賠人員，并確保合理分工、職責明確、責任清晰、監(jiān)督到位、考核落實。針對不同理賠崗位風險特性，嚴格落實不相容崗位相分離、崗位互掣、定期輪崗等制度要求。

○ 系統(tǒng)建設方面，理賠信息系統(tǒng)應加強對一人多崗的監(jiān)控，嚴禁使用他人工號，定期提示修改密碼。

完善監(jiān)督制約機制

包括規(guī)范理賠操作流程，定期開展風險排查，加強內(nèi)部審計監(jiān)督等。

○ 保險公司應對接報案、查勘定損、結(jié)案給付、質(zhì)檢復查等關鍵環(huán)節(jié)實行全流程管理，全面推行“事前防范、事中控制、事后監(jiān)督”的內(nèi)控機制，杜絕關鍵崗位人員審核把關不嚴謹、操作流程不規(guī)范、風險意識淡泊等問題。

○ 通過投訴舉報、客戶服務、訴訟處理、內(nèi)部監(jiān)察審計等渠道主動收集案件風險信息和線索，及時甄別，妥善處理。

○ 不斷創(chuàng)新內(nèi)部審計手段和方法，提升內(nèi)部審計的信息化水平和審計效率，切實發(fā)揮內(nèi)部審計在反欺詐工作中的作用。

強化人傷案件理賠管控

總公司既要著眼于提高人傷案件審核管理團隊的專業(yè)性，還要督促省級及以下理賠部門設置專業(yè)化的人傷跟蹤和醫(yī)療審核團隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。

同時，保險公司還應加大人傷調(diào)查力度，第一時間進行實地查勘，尤其是要對沒有第一現(xiàn)場的人傷事故進行復勘、調(diào)查、走訪，給司機及目擊者做詢問筆錄，必要時采取調(diào)取監(jiān)控錄像等手段盡可能還原事故現(xiàn)場。

重拳懲治保險欺詐活動

不僅要提升反欺詐的主體責任意識，加大反保險欺詐組織機構(gòu)、專業(yè)人員、專項資金、信息化建設等方面的支持和投入力度，還要深化警保合作，積極參與監(jiān)管、行業(yè)與公安部門開展的打擊團伙職業(yè)型犯罪專項整治行動。

同時，保險公司在宣傳方面，要充分發(fā)揮輿論引導作用，采取多種形式大力宣傳打擊成果，持續(xù)宣傳保險詐騙的社會危害，提示相關法律責任，強化警示教育效果。

利用先進技術(shù)，推動數(shù)據(jù)共享

如利用全國車險反欺詐信息系統(tǒng)，對可疑線索進行全面篩查，推動保險欺詐案件偵破；搭建行業(yè)信息共享平臺，加強同業(yè)合作，做好同業(yè)承保、理賠等數(shù)據(jù)的交換等，形成打擊保險詐騙行為的行業(yè)合力；建立行業(yè)“黑名單”，收集整理保險欺詐案件涉及的單位、人員、車輛名單，建立行業(yè)高風險車輛和人員“黑名單”并實現(xiàn)行業(yè)共享，提高反保險欺詐工作效率。