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起于深圳，興于2020年，而后以星火燎原之勢覆蓋百城，吸引近億人參加的惠民保，無疑是近年來中國保險市場上最“出圈”的健康險產(chǎn)品。

過去的2021年，惠民保再度憑借投保低門檻、高保額、價格親民的優(yōu)勢，抓住了下沉市場的風口，火得一塌糊涂。

不過，在保險公司、中介機構(gòu)、健康科技平臺等運營主體跑馬圈地的同時，惠民保產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重、惡性競爭加劇、賠付率難把控、客戶獲得感欠佳等問題也逐漸暴露出來。

一位保險業(yè)資深精算師就對『A智慧保』感嘆，“作為基本醫(yī)療保險的重要補充，惠民保能有效緩解老百姓因病返貧的痛點，是有存在的合理性和必要性的，但關(guān)鍵點還是要將好事辦到底，找到可持續(xù)經(jīng)營的路徑，只有這樣才能真正體現(xiàn)‘惠民’價值，實現(xiàn)政府、險企與投保人的多方共贏”。

日前，銀保監(jiān)會在最新下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康保險發(fā)展問題和建議報告的通知》（簡稱《問題及建議》）中也著重強調(diào)，要保證城市定制醫(yī)療項目的可持續(xù)性，并在產(chǎn)品設(shè)計、宣傳、提升參保率以及拓寬籌資來源等方面給出指導意見。

在這樣的背景下，2022年惠民保的續(xù)集會如何抒寫，也是行業(yè)當下關(guān)注的焦點之一。

圈粉近億

惠民?！白呒t”這兩年

乘著商業(yè)健康險高速發(fā)展的東風，近年來惠民保成為了繼網(wǎng)絡互助后，又一現(xiàn)象級的保障產(chǎn)品。

有數(shù)據(jù)顯示，2020年惠民保進入大眾視野后，僅一年時間，就有23省82地區(qū)179個地級市上線111款產(chǎn)品，吸引了超4000萬人參保。2021年，惠民保延續(xù)火爆勢頭，截至當年10月底，該類項目已席卷至全國200多個地級市，累計運行產(chǎn)品接近140款，參保人數(shù)超過8000萬人，保費收入超過80億元。

眾所周知，惠民保并非意外“出圈”，它的快速興起既離不開國家政策層面的大力推動，也與國民健康保障意識的逐步覺醒息息相關(guān)，對于險企和中介平臺來說更是一次難得的探索與醫(yī)保體系融合，開發(fā)下沉市場客戶的契機。

頂層設(shè)計方面，2020年1月，銀保監(jiān)會等13部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于促進社會服務領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，為惠民保大范圍鋪開提供了政策基礎(chǔ)?！兑庖姟访鞔_指出，“鼓勵地方政府及有關(guān)部門更多運用保險機制加強社會治理。有序發(fā)展面向農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)低收入人群、殘疾人的普惠保險”。

緊接著，2020年2月，中共中央、國務院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中也提到了商業(yè)健康險的重要補充作用，提出“應加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給”和“規(guī)范加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機制”等發(fā)展指引。

市場需求層面，伴隨著2021年以來各大網(wǎng)絡互助平臺的陸續(xù)退出，民眾也亟需可替代的保障類產(chǎn)品出現(xiàn)?！毒W(wǎng)絡互助白皮書》顯示，2019年我國網(wǎng)絡互助平臺的參與人數(shù)已達到1.5億人。此時，低保費、高保額兼?zhèn)浜弦?guī)性的惠民保，就恰恰填補了此前網(wǎng)絡互助參與人群的保障空白。

當然，網(wǎng)絡互助退出的影響只是其中一部分，近年來醫(yī)療成本上漲的高通脹、因病返貧案例的不時涌現(xiàn)，也逐漸激發(fā)了老百姓對高額醫(yī)療的保障需求。

供給層面，在保險公司、中介機構(gòu)和健康科技公司等三方平臺看來，面對2025年，商業(yè)健康險有望超2萬億元的巨大市場蛋糕，擁有廣泛群眾基礎(chǔ)、與醫(yī)保密切銜接的惠民保，無疑是最佳的“分食利器”。

《“惠民?！卑l(fā)展模式研究報告》（簡稱《報告》）顯示，目前已經(jīng)有超過60家保險機構(gòu)參與了惠民保項目的開展， 包括29家壽險公司、28家財險公司、4家養(yǎng)老險公司、2家農(nóng)險公司、2家健康險公司、1家相互保險公司和1家責任險公司。

此外，還有超過30家健康醫(yī)療服務類公司參與到惠民保業(yè)務的運營中。這充分說明，惠民保在商業(yè)層面有著巨大的開發(fā)價值。

爭議聲襲來

“持續(xù)性”問題凸顯

作為一種新興的商業(yè)保險，惠民保以親民的價格，為大眾解決了潛在的高額醫(yī)療費用負擔，無疑是一件利國利民的好事。然而，在其迅猛發(fā)展的同時，定價粗放、賠付率控制不合理等問題也隨之衍生出來，從而引發(fā)了市場對惠民保能否實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的質(zhì)疑。

從風控的角度看，惠民保具有“惠民”屬性，為了盡可能吸引更多人群參保，通常會在投保方面給予較低的門檻，不設(shè)年齡、性別、職業(yè)條件已成標配，部分迭代產(chǎn)品甚至不設(shè)既往病史，這就導致在前端承保環(huán)節(jié)，險企無法充分發(fā)揮風控作用。

除了投保低門檻外，大部分產(chǎn)品采取統(tǒng)一定價的粗放模式，也讓惠民保的風險敞口進一步放大?！秷蟾妗凤@示，目前惠民保市場對于所有年齡段采取均一費率定價仍是主流方式，使用該定價方式的產(chǎn)品占比達到77.8%，此類產(chǎn)品的平均保費為76.77元。此外，為了在競爭激烈的市場中占有一席之地，部分險企不乏通過壓低價格等惡性手段來搶奪市場。

《2021惠民保知識圖譜》顯示，截至2021年5月末的140余款惠民保產(chǎn)品中，部分省份涉及的惠民保數(shù)量已達十余款。如廣東、江蘇、浙江的惠民保數(shù)量分別高達19款、20款和16款，不難看出，在經(jīng)濟發(fā)展較為發(fā)達的城市，惠民保項目的競爭更為激烈。

值得一提的是，在承保和定價上風控把關(guān)都不夠嚴密的惠民保，在后端賠付環(huán)節(jié)其實也并未做到位。總體來看，目前正在運行的惠民保項目存在賠付率過高或過低的兩極分化現(xiàn)象。

賠付率較高的產(chǎn)品，典型的如上海“滬惠?！表椖?，盡管該款產(chǎn)品截至2021年7月吸引了多達739萬人參保，收取保費超8.5億元，但截至10月31日，僅四個月的時間，“滬惠?！本褪芾砝碣r申請4.8萬人次，累計賠付達 2.2億元，月均賠付率6.5%。有專業(yè)人士預測，即使后續(xù)賠付率不再上升，滿期賠付率預計也將達到78%。另有公開數(shù)據(jù)顯示，南京惠民保和珠海“大愛無疆”的賠付率，此前也分別達到73.3%和79.9%。

此外，賠付明顯不足的項目則有蘭州的“金城·惠醫(yī)保”、杭州的“西湖益聯(lián)保”等，數(shù)據(jù)顯示，2021年這兩款產(chǎn)品的保費收入分別達3800萬元和約7億元，但運行一段時間后發(fā)現(xiàn)，其實際賠付金額較低，前者截至當年7月底賠付金額僅有100多萬元，后者當年上半年支付賠款1億余元。不過，為了積極應對賠付不足的問題，“西湖聯(lián)益保”已經(jīng)開展優(yōu)化責任方案，主動進行追補報銷等措施。

在專業(yè)人士看來，惠民保項目賠付過高或過低，都是極為不利的。賠付率過高，容易導致險企賠穿、虧損，最終走上產(chǎn)品停售、退出市場的命運；而賠付率過低，看似短期保證了險企的利潤，但容易讓投保人因體驗感不佳，第二年不再選擇續(xù)保，進而導致參保率走低步入“死亡螺旋”，這同樣會引發(fā)產(chǎn)品失敗。

監(jiān)管重在“防風險”

政企民三方協(xié)同難平衡

面對惠民保發(fā)展過程中出現(xiàn)的一系列問題和挑戰(zhàn)，監(jiān)管層面也及時出手規(guī)范，2021年6月，銀保監(jiān)會正式下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險機構(gòu)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》，這份文件不僅給予了惠民保官方名稱，同時也明確了惠民保從屬商業(yè)健康保險運營范疇的定位。

此外，《通知》還要求各地銀保監(jiān)局注重對新業(yè)務、新模式的動態(tài)跟蹤，重點查處保障方案缺乏必要數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、惡意壓價競爭、違規(guī)支付手續(xù)費等現(xiàn)象。

圍繞惠民保的可持續(xù)發(fā)展，銀保監(jiān)會又在最新發(fā)布的《問題及建議》中強調(diào)要增強參保人群黏性，要確保項目長期可持續(xù)、穩(wěn)定參保群眾長期保障預期；建議通過開放基本醫(yī)保居民個人賬戶等方式吸引更多人群參保；宣傳層面要減少銷售誤導，對產(chǎn)品保額、免賠額、自付比例等信息重點說明等。

不過，盡管國家政策和監(jiān)管層面已作出諸多引導，但從保險機構(gòu)看來，監(jiān)管目前更多只停留在“防風險”的基調(diào)，對于如何平衡好“政、企、民”這三方面的利益問題，尚未給出詳細的解決方案，但這才是解決惠民保可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

一家財險公司相關(guān)負責人就對『A智慧保』坦言，若要惠民保項目實現(xiàn)精細化運作，就需要地方政府和醫(yī)保部門的深度參與和配合，如推動當?shù)蒯t(yī)保人群的大數(shù)據(jù)共享和打通、支付端綁定醫(yī)保個人賬戶等，但目前大部分地方政府更多是“搭臺唱戲”的角色，并沒有基于惠民保項目的長期發(fā)展，與共保險企達成利益上的共識。

“此外，保險機構(gòu)方面也存在許多利益矛盾，如很多惠民保項目采取的是聯(lián)合承保模式，會有主導公司和參與公司之分，在實際運營過程中，主導公司拿到參保人群的相關(guān)數(shù)據(jù)后通常不會主動共享，或者僅按保費收入貢獻比例，實現(xiàn)部分數(shù)據(jù)共享，這就導致各家險企難以在數(shù)據(jù)平等、透明的條件上作出合理定價和理賠判定?！痹撠旊U公司負責人進一步補充道。

中國社會保險學會副會長呂建設(shè)也指出，惠民保推進過程中參與主體與受益對象一直存在著一定的模糊性，如何規(guī)范界定政府和商業(yè)保險公司的定位，如何更有效地發(fā)揮市場主體的作用，二者如何更好地結(jié)合，把惠民保的事情辦得更好，需要各方統(tǒng)一思想建設(shè)。

探索之路道阻且長

社商融合意義深遠

其實，從惠民保的發(fā)展演進上看，相較2020年的千篇一律，過去的2021年，部分新上線及迭代產(chǎn)品還是作出了一些精細化的調(diào)整。

如在定價方面，逐步嘗試根據(jù)不同保障、不同年齡段采取階梯定價；對有無既往癥采取階梯式賠付；降低免賠額度；擴大保障責任，將醫(yī)保外報銷、特藥、CAR-T細胞治療等新型治療方法納入保障范圍等?？梢哉f，惠民保的產(chǎn)品形態(tài)正在逐漸優(yōu)化并發(fā)生積極性的轉(zhuǎn)變。

那么，展望2022年，惠民保將如何發(fā)展，還有哪些待完善的空間？中國精算師協(xié)會創(chuàng)始會員徐昱琛告訴『A智慧保』，在產(chǎn)品宣傳教育方面，目前險企和地方政府所做的工作還不夠，在消費者的認知層面，對于惠民保主要用于緩解大額醫(yī)療費用負擔、對一般醫(yī)療費用補償作用較為有限的定位，很多人并沒有清晰、深入的理解。這就要求險企和地方政府后續(xù)要用民眾聽得懂的語言，對惠民保的保障作出充分的說明和解釋，避免出現(xiàn)理賠糾紛。

此外，徐昱琛也建議保險公司或健康科技公司可以從服務環(huán)節(jié)入手，通過提供體檢、求醫(yī)問藥等健康管理增值服務，提升投保健康人群或不滿足理賠條件人群的獲得感，以免消費者因產(chǎn)生“用不到”的心理，次年出現(xiàn)不續(xù)保的情況。

不過，對于短期內(nèi)惠民保能否走向成熟化發(fā)展，部分專業(yè)人士給出了“任重道遠”的觀點。

上述財險公司負責人就直言，惠民保是一個前所未有的社保和商保體系融合的創(chuàng)新模式，在各方參與主體尚未找到平衡機制之前，惠民保難以走向成熟化，并且惠民保更多是基于地方政府指導，每個地區(qū)人民的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)、可支配收入、政策靈活度等情況各不相同，也就致使未來很難有統(tǒng)一可適用的范本去借鑒推廣。

《報告》也提及，惠民保推出是在“政府指導、市場運作”邏輯下商業(yè)健康保險的一次產(chǎn)品創(chuàng)新和模式變革，是政府推進多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的一次重要嘗試，也是商業(yè)健康險尋求突破發(fā)展的一次重要創(chuàng)新。但這種創(chuàng)新需要建立在社商融合、數(shù)據(jù)互通的新生態(tài)和新模式合作基礎(chǔ)之上，特別是要注重科學的厘定費率與民眾保險保障獲得感的平衡，否則將成為無源之水、無本之木。

當然，盡管惠民保走向成熟發(fā)展仍長路漫漫，但不少險企和研究專家并沒有就此否定惠民保的生命力和社會價值。他們普遍認為，在緩解國家醫(yī)療保障壓力、實現(xiàn)共同富裕等路徑上，惠民保將成為有力抓手之一。正如《報告》所說，“惠民保的推出，是契合了時代發(fā)展要求和民眾健康保障需求的”。

結(jié) ?語

從惠民保的發(fā)展趨勢上看，毋庸置疑的一點是，未來市場一定會出現(xiàn)分化格局。那些政府參與更深入、產(chǎn)品設(shè)計更人性化、數(shù)據(jù)共享更充分的惠民保項目，將更易實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

相應的一些沒有明確發(fā)展思路和定位的惠民保項目，將逐漸因參保率過低、銷量不及預期、險企陸續(xù)退出等原因被淘汰出局。當然，在實際運營過程中，參與各方能否達成利益共識、提高站位，也深深考驗著地方政府和保險機構(gòu)的格局和智慧。