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伴隨著保險(xiǎn)業(yè)的快速壯大，保險(xiǎn)欺詐行為也與日俱增，不斷侵蝕著保險(xiǎn)業(yè)穩(wěn)健發(fā)展的根基。

而互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和大數(shù)據(jù)的運(yùn)用，讓部分保險(xiǎn)欺詐無處遁形，尤其跨界布網(wǎng)成為防范和遏制這種違法犯罪的強(qiáng)有力抓手。

為加強(qiáng)保險(xiǎn)反欺詐能力建設(shè)，保險(xiǎn)監(jiān)管層面一方面多次出臺(tái)相關(guān)文件，督促行業(yè)以數(shù)據(jù)為抓手，提高大數(shù)據(jù)反欺詐的有效性；另一方面，積極推動(dòng)中國(guó)銀保信、行業(yè)協(xié)會(huì)、各地銀保監(jiān)局與司法、公安、經(jīng)偵及其他第三方力量尋求跨界合作，展開專項(xiàng)打擊行動(dòng)。

2022年5月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化“十四五”規(guī)劃》也提及，將加強(qiáng)保險(xiǎn)反欺詐標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)，制定針對(duì)不同欺詐手段的相關(guān)檢測(cè)技術(shù)規(guī)范，提升快速檢測(cè)能力，以減少欺詐造成的損失。

對(duì)抗有組織的保險(xiǎn)欺詐，在于構(gòu)建良好的生態(tài)體系。

原標(biāo)題/構(gòu)建有效生態(tài)體系，應(yīng)對(duì)有組織的保險(xiǎn)欺詐

盧維清/文 ?奇安信集團(tuán)反金融犯罪事業(yè)部負(fù)責(zé)人

來源/《保險(xiǎn)贏家》雜志

近年來，隨著保險(xiǎn)理念深入人心，我國(guó)保險(xiǎn)滲透率和保費(fèi)規(guī)模均取得長(zhǎng)足發(fā)展。伴隨保險(xiǎn)行業(yè)快速發(fā)展而來的是保險(xiǎn)欺詐事件的相應(yīng)增長(zhǎng)。根據(jù)國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)管者協(xié)會(huì)測(cè)算，全球每年約有20%-30% 的保險(xiǎn)理賠涉嫌欺詐。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)告指出，我國(guó)車險(xiǎn)的欺詐滲透率約為20% 。這一研究結(jié)論與國(guó)際指標(biāo)基本趨同。若按照全行業(yè)20%的理賠涉嫌欺詐測(cè)算，則我國(guó)每年保險(xiǎn)欺詐損失約為人民幣2700億元（2021年全行業(yè)理賠額約人民幣1.6萬億元）。

非車險(xiǎn)保費(fèi)收入近年增長(zhǎng)迅速，根據(jù)行業(yè)統(tǒng)計(jì)信息，2016-2020年五年間，非車險(xiǎn)保費(fèi)收入在財(cái)險(xiǎn)公司保費(fèi)收入總額占比自26%上升至39%，年復(fù)合增長(zhǎng)率遠(yuǎn)超車險(xiǎn)。險(xiǎn)企通過業(yè)務(wù)創(chuàng)新將保險(xiǎn)服務(wù)覆蓋更多場(chǎng)景，提升消費(fèi)者服務(wù)體驗(yàn)，亦通過非車險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新彌補(bǔ)車險(xiǎn)保費(fèi)收入增速下降帶來的規(guī)模壓力。

然而，在空白領(lǐng)域的創(chuàng)新可能伴隨著產(chǎn)品設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)流程漏洞，為保險(xiǎn)欺詐留下了可乘之機(jī)。相較于發(fā)展多年、應(yīng)用相對(duì)成熟的車險(xiǎn)反欺詐體系，險(xiǎn)企應(yīng)對(duì)非車險(xiǎn)欺詐的能力尚在形成過程中，面對(duì)欺詐，不得不通過管控市場(chǎng)規(guī)模、簡(jiǎn)單限制產(chǎn)品投放區(qū)域等方式止損、減損。在形成欺詐損失的同時(shí)，嚴(yán)重打擊了險(xiǎn)企業(yè)務(wù)創(chuàng)新的積極性，亦侵害了正常保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益。因此，建設(shè)有效應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的能力體系成為險(xiǎn)企的當(dāng)務(wù)之急。

團(tuán)伙欺詐犯罪定性難

近年來，保險(xiǎn)欺詐手段呈現(xiàn)專業(yè)化、組織化特點(diǎn)，使得保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)更加隱匿、復(fù)雜。其中，團(tuán)伙欺詐行為是否涉嫌違法犯罪在法律法規(guī)中存有模糊地帶。這也給執(zhí)法機(jī)關(guān)在欺詐定性、打擊上造成了困擾，增加了針對(duì)團(tuán)伙欺詐的研判難度，降低了對(duì)團(tuán)伙欺詐行為的打擊效率和力度。

反欺詐的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱

保險(xiǎn)欺詐團(tuán)伙呈現(xiàn)出專業(yè)化、地域化、內(nèi)外勾結(jié)等特點(diǎn)，團(tuán)伙內(nèi)分工明確，具備更加?jì)故斓姆磦刹槭侄魏图记?，甚至存在被保險(xiǎn)人、險(xiǎn)企內(nèi)部員工同非法中介合作的情形。如果僅憑借單家險(xiǎn)企的單個(gè)人的行為模式分析，很難識(shí)別其團(tuán)伙欺詐特征，更難以支撐犯罪定性。相比銀行業(yè)，險(xiǎn)企在展業(yè)過程中，尤其是非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)，信息化程度相對(duì)較低，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)收集完整性和質(zhì)量良莠不齊、各公司間數(shù)據(jù)相互割裂、數(shù)據(jù)自動(dòng)化處理程度低、非保險(xiǎn)數(shù)據(jù)缺乏，使得險(xiǎn)企對(duì)保險(xiǎn)欺詐事前防范有效性低，甚至遭受欺詐損失后，難以精準(zhǔn)挖掘有效線索。

新險(xiǎn)種理賠呈“高頻小額”特點(diǎn)，致單案件調(diào)查投入產(chǎn)出比低

近年來，如航延險(xiǎn)、駕考險(xiǎn)、航旅險(xiǎn)、津貼險(xiǎn)等新型險(xiǎn)種頻頻推出，此類險(xiǎn)種單賠案的理賠額在幾十元至數(shù)千元不等。盡管有險(xiǎn)企及時(shí)發(fā)現(xiàn)理賠申請(qǐng)中潛在的欺詐跡象，但缺少動(dòng)力調(diào)動(dòng)調(diào)查資源證實(shí)其欺詐實(shí)質(zhì)，更不愿承擔(dān)拒賠后理賠申請(qǐng)人投訴帶來的聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，險(xiǎn)企通常正常理賠后，以期通過事后分析和欺詐線索竄并，提高欺詐案件調(diào)查的投入產(chǎn)出比。然而，滯后的欺詐調(diào)查極大增加減損難度。

欺詐風(fēng)險(xiǎn)暴露存強(qiáng)滯后性，增加險(xiǎn)企反欺詐體系建設(shè)難度

理賠的觸發(fā)取決于時(shí)間和概率事件的發(fā)生。一方面，理賠可能發(fā)生在承保后的很長(zhǎng)一段時(shí)間，另一方面，相較于銀行業(yè)可持續(xù)的貸后管理，險(xiǎn)企承保后的跟蹤管理空間相對(duì)有限。這使得險(xiǎn)企從承保到理賠的業(yè)務(wù)流程拉長(zhǎng)，對(duì)逆向選擇的辨別難度增加，在較長(zhǎng)的時(shí)間跨度中，內(nèi)部的道德風(fēng)險(xiǎn)、短期主義陡然提升。

根據(jù)初步調(diào)研，美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展歷史相對(duì)較長(zhǎng)，建立了相對(duì)完善的保險(xiǎn)反欺詐生態(tài)體系，以期對(duì)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)反欺詐生態(tài)建設(shè)有所借鑒。

保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)互通，例如由行業(yè)協(xié)會(huì)轉(zhuǎn)型而來的Verisk公司整合了保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)據(jù)并開發(fā)相應(yīng)的反欺詐系統(tǒng)，協(xié)助險(xiǎn)企開展反欺詐業(yè)務(wù)。

老牌科技公司已經(jīng)積累了較為成熟的保險(xiǎn)反欺詐體系和系統(tǒng)，并不斷將新技術(shù)應(yīng)用于成熟技術(shù)框架上。同時(shí)，依托行業(yè)良好的技術(shù)和實(shí)踐基礎(chǔ)，新興科技公司得以不斷涌現(xiàn)。

各類型行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)揮橋梁作用，一方面收集險(xiǎn)企報(bào)告的欺詐情報(bào)，一方面賦能下游調(diào)查機(jī)構(gòu)進(jìn)行欺詐調(diào)查，同時(shí)，代表險(xiǎn)企向其他相關(guān)方表達(dá)訴求。

各類型執(zhí)法機(jī)關(guān)具有明確的保險(xiǎn)反欺詐調(diào)查職責(zé)。

立法機(jī)關(guān)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)與生態(tài)各方保持溝通，并適當(dāng)適時(shí)調(diào)整立法。

奇安信反金融犯罪部在打擊防范有組織保險(xiǎn)欺詐領(lǐng)域多年。在打擊欺詐方面，與多地公安經(jīng)偵單位建立了良好的合作互動(dòng)關(guān)系，成功協(xié)助其破獲包括航延險(xiǎn)、保證險(xiǎn)、車險(xiǎn)、津貼險(xiǎn)、雇主責(zé)任險(xiǎn)等團(tuán)伙欺詐案件，積累了大量有組織保險(xiǎn)欺詐方面的專業(yè)認(rèn)知和成熟經(jīng)驗(yàn)。

同時(shí)，應(yīng)用業(yè)內(nèi)先進(jìn)科技手段，將有組織欺詐認(rèn)知和應(yīng)對(duì)能力，向險(xiǎn)企輸出，提高其系統(tǒng)化識(shí)別、研判、打擊有組織欺詐的能力，目前已幫助多家大中型險(xiǎn)企進(jìn)行欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、案件研判打擊和反欺詐體系建設(shè)?；趯?duì)保險(xiǎn)欺詐行業(yè)的業(yè)務(wù)積累和行業(yè)調(diào)研，對(duì)建設(shè)保險(xiǎn)反欺詐生態(tài)體系提出如下建議：

完善針對(duì)有組織欺詐的法律法規(guī)和監(jiān)管指引

進(jìn)一步明確針對(duì)有組織欺詐的定性要件，特別是非車險(xiǎn)領(lǐng)域，同時(shí)在監(jiān)管層面鼓勵(lì)并支持險(xiǎn)企進(jìn)行欺詐報(bào)告、調(diào)查和打擊，是從根本上提高險(xiǎn)企反欺詐意愿和能力的保障。同時(shí)，完善的法律法規(guī)將有效降低執(zhí)法機(jī)關(guān)研判、打擊欺詐難度，形成對(duì)欺詐行為的有效震懾。

提升險(xiǎn)企數(shù)據(jù)質(zhì)量，打通行業(yè)數(shù)據(jù)交互

險(xiǎn)企在業(yè)務(wù)創(chuàng)新過程中，平衡展業(yè)壓力和風(fēng)控的關(guān)系，積極推進(jìn)信息化、數(shù)據(jù)化建設(shè)，在承保階段壓實(shí)數(shù)據(jù)收集質(zhì)量要求和相關(guān)人員責(zé)任，為反欺詐打牢數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。同時(shí)，各險(xiǎn)企間的數(shù)據(jù)有效互通對(duì)欺詐線索發(fā)現(xiàn)和欺詐行為定性具有重要作用。高層次的數(shù)據(jù)互聯(lián)應(yīng)用，將大幅提高險(xiǎn)企欺詐預(yù)防和調(diào)查的能力和效果。

建立行業(yè)級(jí)別保險(xiǎn)反欺詐生態(tài)

借鑒國(guó)外保險(xiǎn)行業(yè)反欺詐經(jīng)驗(yàn)，立法機(jī)構(gòu)、執(zhí)法機(jī)關(guān)（監(jiān)管機(jī)構(gòu)、警察等）、行業(yè)協(xié)會(huì)（協(xié)會(huì)組織分工細(xì)致）、保險(xiǎn)公司、科技公司、第三方（調(diào)查公司、TPA、律師事務(wù)所等）組成合作通暢的保險(xiǎn)反欺詐聯(lián)動(dòng)機(jī)制，各方基于各自的權(quán)責(zé)關(guān)系在反欺詐鏈條上發(fā)揮作用，相互彌補(bǔ)各自能力、視角和驅(qū)動(dòng)力的不足，覆蓋欺詐發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、打擊全鏈條，形成良性生長(zhǎng)的反欺詐生態(tài)系統(tǒng)。

系統(tǒng)建設(shè)險(xiǎn)企反欺詐體系，借助科技手段，完善“事前-事中-事后”反欺詐閉環(huán)

反欺詐對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)、系統(tǒng)和流程體系是反欺詐的基礎(chǔ)設(shè)施。良好的反欺詐效果不能期盼一種一招制敵的“倚天劍”，而更需要體系完善的“內(nèi)功體系”。險(xiǎn)企應(yīng)自檢其保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程、管理體系，形成體系化的反欺詐運(yùn)營(yíng)機(jī)制，避免逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，提高欺詐風(fēng)險(xiǎn)甄別效果。在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)、人工智能等科技手段，賦能反欺詐機(jī)制的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，使數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)在體系內(nèi)得以沉淀積累，形成正向循環(huán)的反欺詐閉環(huán)。