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時(shí)隔近三個(gè)月，監(jiān)管部門(mén)就行業(yè)“現(xiàn)象級(jí)”產(chǎn)品惠民保的規(guī)范發(fā)展再度下發(fā)征求意見(jiàn)稿。

國(guó)家金融監(jiān)管總局人身保險(xiǎn)監(jiān)管司近日就《關(guān)于平穩(wěn)有序開(kāi)展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（征求意見(jiàn)稿）》征求意見(jiàn)。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通稱(chēng)即“惠民保”，運(yùn)行八年有余，近四年呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，目前已吸引近3億人次參保。

與前一版意見(jiàn)稿相比，最新版意見(jiàn)稿總體思路不變，不過(guò)上一次發(fā)文主體是國(guó)家金融監(jiān)管總局辦公廳和國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室，本次為國(guó)家金融監(jiān)管總局人身險(xiǎn)司；上一次接收主體是各地政府辦公廳，本次是各保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)。

意見(jiàn)稿表述也有多處調(diào)整，涉及功能定位、統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范運(yùn)營(yíng)等方面。其中，發(fā)端于團(tuán)險(xiǎn)的惠民?！澳芊褚詧F(tuán)險(xiǎn)形式出單”，是前版意見(jiàn)稿兩大關(guān)注點(diǎn)之一。彼時(shí)的表述為“定制醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)為個(gè)人保險(xiǎn)產(chǎn)品”，未提及團(tuán)險(xiǎn)形式，而新版改為“定制醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)為個(gè)人和不以購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)為目的組成團(tuán)體購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品”，且重點(diǎn)查處的問(wèn)題中刪除了“以團(tuán)單形式開(kāi)展業(yè)務(wù)”，意味著傾向于放開(kāi)團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)新增了“鼓勵(lì)用人單位用足用好稅收優(yōu)惠政策，為員工購(gòu)買(mǎi)定制醫(yī)療保險(xiǎn)”的表述。

前版意見(jiàn)稿的另一大關(guān)注點(diǎn)是長(zhǎng)期性導(dǎo)向，提出“鼓勵(lì)設(shè)計(jì)為費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)”，這一表述在新版意見(jiàn)稿中沒(méi)有變化。業(yè)界分析稱(chēng)，惠民保設(shè)計(jì)成長(zhǎng)期險(xiǎn)可提升其持續(xù)性，參保人能獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定保障，有助于提升惠民保參保率。不過(guò)承保公司面臨的風(fēng)險(xiǎn)或增加，且目前承保占比高但沒(méi)有長(zhǎng)期健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的財(cái)險(xiǎn)公司會(huì)被迫出局，進(jìn)而對(duì)全市場(chǎng)產(chǎn)生影響。

穩(wěn)中求變

惠民保仨月兩次納諫

作為一種普惠性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，惠民保最早于2015年在深圳推出，2020年在全國(guó)鋪開(kāi)，憑借政府背書(shū)及產(chǎn)品“帶病可保”“保費(fèi)較低”“特藥理賠”等特點(diǎn)快速掀起熱潮。據(jù)復(fù)旦大學(xué)上個(gè)月發(fā)布的《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《圖譜》）顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款惠民保產(chǎn)品，總參保人數(shù)達(dá)3億人次。

不過(guò)在快速發(fā)展的同時(shí)，惠民保近年也出現(xiàn)新增產(chǎn)品數(shù)量回落、投保期延長(zhǎng)、逆選擇風(fēng)險(xiǎn)上升、一城多保等問(wèn)題。根據(jù)《圖譜》，2020—2023年（截至11月15日），新增惠民保產(chǎn)品數(shù)量分別為97款、83款、72款、27款，呈逐年回落。另外，由于各個(gè)地區(qū)運(yùn)營(yíng)差異大，284款惠民保產(chǎn)品中，已有超四分之一停止運(yùn)營(yíng)。

在投保期方面，中國(guó)人壽再保險(xiǎn)公司發(fā)布的《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》報(bào)告顯示，雖然總參保人數(shù)穩(wěn)定，但每年有20%—30%的人退出，這需要共保體付出更多成本獲取新客來(lái)彌補(bǔ)脫退人群，直接導(dǎo)致了2022年多地延長(zhǎng)了投保期?！篈智慧?！蛔⒁獾剑?023年部分地區(qū)也延長(zhǎng)了投保期，理論上2023年推廣2024年惠民保，投保期應(yīng)截止到2023年底，不過(guò)部分地區(qū)宣布投保期延長(zhǎng)到今年1月底，保障依然從今年1月1日生效。

據(jù)多方統(tǒng)計(jì)，2022年超七成的惠民保項(xiàng)目參保率不足10%，這對(duì)遵從“大數(shù)法則”（即參保人數(shù)足夠多才能更好分散風(fēng)險(xiǎn)）的保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，其可持續(xù)性無(wú)疑受到挑戰(zhàn)，加上惠民?！暗烷T(mén)檻、高保障”的特性，一些患病風(fēng)險(xiǎn)偏高的群體投保意愿更高，無(wú)形中增加了產(chǎn)品的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。

在此背景下，為推進(jìn)惠民保平穩(wěn)有序發(fā)展，去年10月，國(guó)家金融監(jiān)管總局辦公廳和國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室向地方政府辦公廳下發(fā)了一版征求意見(jiàn)稿，從功能定位、統(tǒng)籌規(guī)劃、支持舉措等方面加大對(duì)惠民保的支持力度，提出探索開(kāi)放部分醫(yī)保數(shù)據(jù)、可適當(dāng)進(jìn)行責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組等。該版意見(jiàn)稿在去年12月大范圍流出，引發(fā)廣泛討論。

時(shí)隔近三個(gè)月，國(guó)家金融監(jiān)管總局人身險(xiǎn)司再發(fā)意見(jiàn)稿。在最新版意見(jiàn)稿內(nèi)容中，接收主體是各保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)，文件落款時(shí)間為1月8日，各單位需在1月12日前反饋意見(jiàn)。內(nèi)容仍分為明確功能定位、注重統(tǒng)籌規(guī)劃、強(qiáng)化規(guī)范運(yùn)營(yíng)、完善支持舉措、健全工作機(jī)制、加強(qiáng)監(jiān)督管理六大部分，再次強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持市場(chǎng)運(yùn)作、政府指導(dǎo)”和自愿投保原則，提出惠民保應(yīng)“與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有序銜接”“基于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保和大病保險(xiǎn)等相關(guān)數(shù)據(jù)，科學(xué)確定保險(xiǎn)責(zé)任和費(fèi)率水平”等要求。

值得一提的是，在兩版意見(jiàn)稿發(fā)布期間，國(guó)家金融監(jiān)管總局財(cái)險(xiǎn)司發(fā)文談“推進(jìn)財(cái)險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展”時(shí)，也鼓勵(lì)“穩(wěn)步推進(jìn)城市定制型短期健康險(xiǎn)發(fā)展，提升產(chǎn)品普及率和滲透度。做好新市民金融服務(wù)工作，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)”。這也體現(xiàn)了監(jiān)管促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的總思路。

團(tuán)險(xiǎn)VS個(gè)險(xiǎn)

鼓勵(lì)企業(yè)用稅收禮包“下單”

總體思路不變，一些表述細(xì)節(jié)有所調(diào)整。在前版意見(jiàn)稿中，由于對(duì)惠民保的設(shè)計(jì)定位只提了“個(gè)人保險(xiǎn)產(chǎn)品”，且金融監(jiān)管總局及各派出機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)查處的問(wèn)題中包括“以團(tuán)單形式開(kāi)展業(yè)務(wù)”，這是彼時(shí)兩大爭(zhēng)議點(diǎn)之一。

業(yè)界普遍認(rèn)為，惠民保不能以團(tuán)險(xiǎn)形式出單，會(huì)有損市場(chǎng)整體發(fā)展。原因在于，此前為了降低保費(fèi)，團(tuán)險(xiǎn)出單是惠民保常見(jiàn)出單形式。此類(lèi)團(tuán)險(xiǎn)非企業(yè)類(lèi)團(tuán)險(xiǎn)，其先設(shè)置一個(gè)類(lèi)似單位作為獨(dú)立投保人，大家投保到該單位，然后以個(gè)險(xiǎn)名義出單。業(yè)內(nèi)人士分析稱(chēng)，以團(tuán)險(xiǎn)參保能減少道德風(fēng)險(xiǎn)，尤其在個(gè)人參保率下降的背景下，團(tuán)險(xiǎn)形式有利于基金的長(zhǎng)期穩(wěn)定，是一個(gè)非常好的引導(dǎo)機(jī)制。

在新版意見(jiàn)稿中，惠民保的定位改為“應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)為個(gè)人和不以購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)為目的組成團(tuán)體購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品”，且重點(diǎn)查處的問(wèn)題中刪除了“以團(tuán)單形式開(kāi)展業(yè)務(wù)”的表述，釋放出放開(kāi)團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品的信號(hào)。

同時(shí)，新版意見(jiàn)稿還新增了“鼓勵(lì)用人單位用足用好稅收優(yōu)惠政策，為員工購(gòu)買(mǎi)定制醫(yī)療保險(xiǎn)”的表述。公開(kāi)資料顯示，湖南、山東、江西、河北等地近年都發(fā)送過(guò)惠民保稅收優(yōu)惠“大禮包”，如湖南省鼓勵(lì)單位為全體職工購(gòu)買(mǎi)惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)按政策準(zhǔn)予扣除；山東省提出，企業(yè)根據(jù)國(guó)家政策規(guī)定為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不超過(guò)職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，可在企業(yè)所得稅稅前扣除。

在統(tǒng)籌規(guī)范方面，“一城一策”基調(diào)沒(méi)變，不過(guò)表述也有調(diào)整。由“原則上以城市（地區(qū)）為單位開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，每個(gè)城市（地區(qū)）的項(xiàng)目數(shù)量控制在一個(gè)為宜；總?cè)丝谳^少的省（自治區(qū)）和直轄市可以全轄區(qū)為單位開(kāi)展。”調(diào)整為“定制醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目一般以城市（地區(qū)）為單位開(kāi)展，有條件的省 （自治區(qū)、直轄市）可全轄區(qū)為單位開(kāi)展，每個(gè)地區(qū)經(jīng)可行性論證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后項(xiàng)目數(shù)量不宜超過(guò)一個(gè)?！边@意味著監(jiān)管支持推出“全省版”產(chǎn)品。

長(zhǎng)險(xiǎn)VS短險(xiǎn)

長(zhǎng)期導(dǎo)向，交給市場(chǎng)選擇

前版意見(jiàn)稿的另一大關(guān)注點(diǎn)是長(zhǎng)期性導(dǎo)向，提出“根據(jù)人民群眾的保障需求合理確定保險(xiǎn)期間，鼓勵(lì)設(shè)計(jì)為費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)”，這一表述在新版意見(jiàn)稿中沒(méi)有變化。

當(dāng)前惠民保都是一年期的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，各類(lèi)保險(xiǎn)公司都可經(jīng)營(yíng)。業(yè)界認(rèn)為，長(zhǎng)期性導(dǎo)向有利的一面在于助推產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展，如果能給予投保五年或十年以上的參與者更多激勵(lì)，有助于個(gè)人參保率的提升。在相關(guān)機(jī)制下，保險(xiǎn)公司可實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及定價(jià)，進(jìn)而推動(dòng)惠民保的創(chuàng)新和發(fā)展，有利于市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定和制度的持續(xù)健康運(yùn)營(yíng)。

但這一機(jī)制也有“傷害性”。一是承保公司面臨的風(fēng)險(xiǎn)或增加，逐年篩選后留下的可能都是高風(fēng)險(xiǎn)客戶(hù)；二是沒(méi)有長(zhǎng)期健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的財(cái)險(xiǎn)公司理論上會(huì)被迫出局。數(shù)據(jù)顯示，目前財(cái)險(xiǎn)公司參與惠民保的比重約為70%，如果它們不能繼續(xù)承保，短期內(nèi)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)將會(huì)發(fā)生重大調(diào)整。不過(guò)，針對(duì)新版意見(jiàn)稿中“鼓勵(lì)設(shè)計(jì)為費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)”，并非強(qiáng)制要求開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)，究竟是推長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)還是短期醫(yī)療保險(xiǎn)，還應(yīng)該交由市場(chǎng)說(shuō)了算。

結(jié)合惠民保發(fā)展至今面臨的一些困境，下一步改革思路還需要充分討論和驗(yàn)證，以保證其可持續(xù)性。業(yè)內(nèi)人士指出，最為影響產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展的指標(biāo)有三個(gè)，分別是參保率、續(xù)保率和賠付率，其中參保率是核心。

如何提升參保率？中國(guó)精算師協(xié)會(huì)創(chuàng)始會(huì)員徐昱琛建議，一是通過(guò)多渠道宣傳，增強(qiáng)產(chǎn)品知名度；二是增強(qiáng)產(chǎn)品購(gòu)買(mǎi)渠道的便捷性；三是對(duì)已經(jīng)參保人員定期發(fā)送經(jīng)典賠付案例、相關(guān)賠付數(shù)據(jù)并及時(shí)溝通。

從產(chǎn)品設(shè)計(jì)的角度，業(yè)內(nèi)人士稱(chēng)，正如意見(jiàn)稿引導(dǎo)的方向，惠民保可適當(dāng)進(jìn)行責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，根據(jù)組內(nèi)被保險(xiǎn)人的平均風(fēng)險(xiǎn)水平確定費(fèi)率，不對(duì)既往癥患者單獨(dú)定價(jià)，同時(shí)適度調(diào)整免賠額和賠付比例。此外，保險(xiǎn)公司可以每年進(jìn)行回溯分析，根據(jù)保單年度實(shí)際賠付與保障方案預(yù)計(jì)賠付的偏差，進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。