湖北衅匮贸易有限公司

國(guó)家金融監(jiān)管總局說(shuō)，保險(xiǎn)欺詐團(tuán)伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)案件漸趨增多。

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)說(shuō)，保險(xiǎn)欺詐行為逐漸成為行業(yè)面臨的一大挑戰(zhàn)，打擊和預(yù)防保險(xiǎn)欺詐行為勢(shì)在必行。

保險(xiǎn)苦于欺詐灰黑產(chǎn)久矣，何時(shí)整治都為時(shí)不晚?，F(xiàn)在，保險(xiǎn)詐騙犯罪專(zhuān)項(xiàng)打擊行動(dòng)正在各地持續(xù)推進(jìn)中，不時(shí)有專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)欺詐犯罪團(tuán)伙“被抄底”。

今年4月11日，國(guó)家金融監(jiān)管總局起草《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法（征求意見(jiàn)稿）》，4月26日，公安部經(jīng)濟(jì)犯罪偵查局會(huì)同國(guó)家金融監(jiān)管總局稽查局聯(lián)合召開(kāi)保險(xiǎn)詐騙犯罪專(zhuān)項(xiàng)打擊動(dòng)員部署會(huì)，決定自2024年4月底至11月底，開(kāi)展為期7個(gè)月的保險(xiǎn)詐騙犯罪專(zhuān)項(xiàng)打擊。

6月12日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布《關(guān)于保險(xiǎn)行業(yè)積極開(kāi)展反保險(xiǎn)欺詐工作的倡議書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《倡議書(shū)》）：保險(xiǎn)詐騙行為必須予以嚴(yán)厲打擊，絕不姑息！

01 反擊建機(jī)制

保險(xiǎn)欺詐是指利用保險(xiǎn)合同謀取非法利益的行為，主要包括故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金；編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金；故意造成保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的行為等。

鑒于保險(xiǎn)欺詐給保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人及社會(huì)公眾造成難以估量的經(jīng)濟(jì)損失或其他損害，反保險(xiǎn)欺詐正在形成“監(jiān)管引領(lǐng)、機(jī)構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系。其中，反欺詐對(duì)外協(xié)作，涵蓋行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門(mén)監(jiān)管協(xié)作、央地協(xié)同、跨境合作等成為一大新趨勢(shì)。

中保協(xié)倡議，各會(huì)員單位提高政治站位，深化思想認(rèn)識(shí)；健全防范體系，加強(qiáng)內(nèi)部管理；強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，提升反詐效率；開(kāi)展宣傳教育，增強(qiáng)公眾意識(shí)；優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，重視消保工作；推進(jìn)協(xié)作機(jī)制，形成合力打擊。

蒼蠅不叮無(wú)縫的蛋。在反保險(xiǎn)欺詐方面，加強(qiáng)健全內(nèi)部防范體系是基礎(chǔ)。倡議書(shū)指出，通過(guò)提升內(nèi)部管理，從源頭上預(yù)防和減少欺詐行為的發(fā)生。

“各會(huì)員單位要建立健全反保險(xiǎn)欺詐管理體系，明確職責(zé)分工，完善制度機(jī)制，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警系統(tǒng)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、事后追責(zé)等流程，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理欺詐行為。強(qiáng)化對(duì)各級(jí)機(jī)構(gòu)、各部門(mén)、各環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，確保各項(xiàng)反保險(xiǎn)欺詐措施落實(shí)到位。”

在提升反保險(xiǎn)欺詐效率方面，數(shù)據(jù)賦能成為關(guān)鍵。中保協(xié)倡議，加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)建設(shè)，整合、分析各類(lèi)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，促進(jìn)保險(xiǎn)科技在反保險(xiǎn)欺詐領(lǐng)域的應(yīng)用和拓展。推動(dòng)大數(shù)據(jù)賦能反保險(xiǎn)欺詐工作，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等先進(jìn)技術(shù)來(lái)識(shí)別和預(yù)防欺詐行為，對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早處置。

面對(duì)團(tuán)伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)欺詐案件，建立協(xié)作機(jī)制合力打擊是一大抓手。倡議書(shū)指出，要加強(qiáng)與公安、司法機(jī)關(guān)的交流合作，共同探索建立有效的反保險(xiǎn)欺詐工作機(jī)制，發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪行為，應(yīng)立即向公安、司法機(jī)關(guān)報(bào)案，并配合進(jìn)行偵辦，形成內(nèi)外聯(lián)動(dòng)、共同打擊保險(xiǎn)欺詐行為的強(qiáng)大合力。

02 打擊在路上

自4月26日，公安部經(jīng)濟(jì)犯罪偵查局會(huì)同國(guó)家金融監(jiān)管總局稽查局聯(lián)合召開(kāi)保險(xiǎn)詐騙犯罪專(zhuān)項(xiàng)打擊動(dòng)員部署會(huì)以來(lái)，全國(guó)各地正在縱深推進(jìn)。

4月12日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局青島監(jiān)管局稱(chēng)，啟動(dòng)運(yùn)行反保險(xiǎn)欺詐“深度導(dǎo)偵系統(tǒng)”，搭建跨省域、跨機(jī)構(gòu)、跨險(xiǎn)種的查詢平臺(tái)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查、串并保險(xiǎn)欺詐線索，充分融合監(jiān)管部門(mén)、公安機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)據(jù)信息，有效提升大數(shù)據(jù)反保險(xiǎn)欺詐精準(zhǔn)性和時(shí)效性。探索建立意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期篩查發(fā)布“重復(fù)投?！薄皫Р⊥侗！钡蕊L(fēng)險(xiǎn)信息，督促保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取合理預(yù)防措施，將保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范關(guān)口前置。

5月29日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局四川監(jiān)管局稱(chēng)，與四川省公安廳共同部署打擊保險(xiǎn)詐騙犯罪“凈保2號(hào)”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。

6月6日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局河南監(jiān)管局稱(chēng)，聯(lián)合省公安廳深入推進(jìn)保險(xiǎn)詐騙犯罪專(zhuān)項(xiàng)打擊。

6月7日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局重慶監(jiān)管局稱(chēng)，建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制加大保險(xiǎn)詐騙犯罪打擊力度。

6月7日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局青島監(jiān)管局稱(chēng)，組織開(kāi)展打擊和防范經(jīng)濟(jì)犯罪系列宣傳活動(dòng)。

6月11日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局大連監(jiān)管局稱(chēng)，以貫徹落實(shí)保險(xiǎn)詐騙犯罪專(zhuān)項(xiàng)打擊工作為目標(biāo)，聯(lián)合大連市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，組織主要保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同參加大連市公安局經(jīng)偵支隊(duì)舉辦的現(xiàn)場(chǎng)宣傳活動(dòng)，增強(qiáng)公眾識(shí)別欺詐風(fēng)險(xiǎn)的能力，切實(shí)維護(hù)自身合法權(quán)益，保障資金和財(cái)產(chǎn)安全。

據(jù)公開(kāi)新消息顯示，2024年3月，鞍山市公安部門(mén)破獲一起保險(xiǎn)詐騙案。犯罪嫌疑人孫某、金某在得知職工王某意外受傷后，在遼陽(yáng)市內(nèi)兩家保險(xiǎn)公司為王某投保團(tuán)體意外險(xiǎn)，王某過(guò)世后，孫某、金某二人故意隱瞞王某意外受傷的真實(shí)時(shí)間，向投保的兩家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，總計(jì)理賠金80萬(wàn)元。

相較此類(lèi)較為常見(jiàn)的騙保類(lèi)型，還有一些團(tuán)伙更職業(yè)、更隱秘。

2024年6月6日

保險(xiǎn)欺詐“花樣”頻出，合力反欺詐尋求突圍之路！

近期某地方監(jiān)管局協(xié)助公安機(jī)關(guān)成功破獲一起新型車(chē)衣險(xiǎn)詐騙案件。經(jīng)查，犯罪嫌疑人依托自身經(jīng)營(yíng)的維修廠，利用客戶送修車(chē)輛和購(gòu)買(mǎi)抵押車(chē)輛偽造車(chē)衣受損事故，并買(mǎi)通車(chē)衣網(wǎng)站錄入虛假貼膜信息和虛標(biāo)車(chē)衣價(jià)格實(shí)施欺詐，三年時(shí)間共作案 330余起，涉案金額 200余萬(wàn)元。犯罪嫌疑人涉及維修廠、抵押車(chē)商、車(chē)衣網(wǎng)站三類(lèi)主體，團(tuán)伙成員之間勾連密切，分工明確。

犯罪嫌疑人之所以選擇車(chē)衣險(xiǎn)為目標(biāo)，一方面車(chē)衣作為近幾年新興的產(chǎn)品，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分，價(jià)格不透明，險(xiǎn)企在賠付時(shí)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的缺乏估損手段，理賠標(biāo)準(zhǔn)主要依靠修理廠報(bào)價(jià)，給犯罪分子留下了虛報(bào)維修價(jià)格的欺詐空間。另一方面車(chē)衣事故均為小事故，賠付金額低。犯罪嫌疑人利用小額快賠機(jī)制，刻意將賠款控制在1萬(wàn)元以下，規(guī)避了人工審核機(jī)制。

從這些案件不難看出，犯罪嫌疑人主要是利用了險(xiǎn)企內(nèi)部防范不嚴(yán)、產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、理賠人員反欺詐意識(shí)不強(qiáng)等漏洞，行業(yè)需要引以為鑒。

03 出擊防內(nèi)鬼

在不少保險(xiǎn)欺詐案例中，驚現(xiàn)內(nèi)外勾結(jié)，有的甚至就是內(nèi)部人員利用公司內(nèi)控不嚴(yán)、流程漏洞等趁機(jī)而入。所以，在反保險(xiǎn)欺詐過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)防內(nèi)鬼。

國(guó)家金融監(jiān)管總局下發(fā)的征求意見(jiàn)稿第十七條就指出，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)合理確定各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，明確欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)事項(xiàng)的審核部門(mén)和審批權(quán)限，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程和管理流程，將欺詐風(fēng)險(xiǎn)管控覆蓋到各關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元，強(qiáng)化承保端和理賠端風(fēng)險(xiǎn)信息核驗(yàn)，提升理賠質(zhì)效。同時(shí)也強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)誠(chéng)信教育與誠(chéng)信文化建設(shè)，健全人員選任和在崗履職檢查機(jī)制，加強(qiáng)員工行為管理，開(kāi)展從業(yè)人員異常行為排查，嚴(yán)防內(nèi)部人員欺詐。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)審慎選擇保險(xiǎn)中介業(yè)務(wù)合作對(duì)象或與業(yè)務(wù)相關(guān)的外包服務(wù)商，加強(qiáng)反欺詐監(jiān)督。

都說(shuō)“在其位，謀其職”，但有時(shí)在利益的誘導(dǎo)下，職務(wù)也成為謀取不正當(dāng)利益的一件“隱形衣”。從過(guò)往的行政處罰來(lái)看，內(nèi)鬼時(shí)有被查處。

比如，某壽險(xiǎn)公司一支公司個(gè)險(xiǎn)代理人在2019年6月至2020年12月期間，利用代理人身份，對(duì)13名被害人實(shí)施詐騙，詐騙金額共計(jì)172.75萬(wàn)元。其中，8人為該保險(xiǎn)公司客戶或其親屬，該代理人對(duì)其中5人的詐騙行為均曾以“辦理保險(xiǎn)、處理保單、辦理退?！钡壤碛蓪?shí)施，最終該代理人被終身禁業(yè)。

某壽險(xiǎn)公司一支公司個(gè)險(xiǎn)代理人，利用代理人身份，謊稱(chēng)保險(xiǎn)公司為回饋老客戶，特推出高息存款項(xiàng)目，先后從5人手中騙取122.2萬(wàn)元用于還債，最終被終身禁業(yè)。

某財(cái)險(xiǎn)公司一中支公司兩名工作人員存在“農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)控管理不到位虛構(gòu)投保標(biāo)的虛假理賠”的違法行為，被終身禁業(yè)。

某財(cái)險(xiǎn)公估公司一分公司公估從業(yè)人員，因利用公估案件經(jīng)辦人身份虛構(gòu)保險(xiǎn)事故、偽造理賠材料及公估報(bào)告，被責(zé)令終身不得從事公估業(yè)務(wù)。

某財(cái)險(xiǎn)公司一中心支公司存在內(nèi)控管理不到位，員工私刻公章騙取客戶資金，被終身禁止進(jìn)入保險(xiǎn)業(yè)。

某頭部財(cái)險(xiǎn)公司一省分公司理賠事業(yè)部勘查定損員，存在勾結(jié)業(yè)外人員，通過(guò)偽造單方或雙方事故，騙取保險(xiǎn)金的違法違規(guī)行為，被給予禁止進(jìn)入保險(xiǎn)業(yè)十年的處罰。

由此可見(jiàn)，反保險(xiǎn)欺詐任重道遠(yuǎn)，除了防范社會(huì)上專(zhuān)業(yè)化的詐騙機(jī)構(gòu)之外，還需要防范更多的保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)鬼，只有不斷強(qiáng)化保險(xiǎn)內(nèi)控監(jiān)管，才能堵截更多保險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生。