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近日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》，提出要統(tǒng)籌用好價(jià)格管理、醫(yī)保支付、商業(yè)保險(xiǎn)、藥品配備使用、投融資等政策，優(yōu)化審評審批和醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，合力助推創(chuàng)新藥突破發(fā)展。

創(chuàng)新藥是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的核心競爭力，也是新質(zhì)生產(chǎn)力的重要組成部分。一直以來，我國制藥企業(yè)以仿制藥為主，創(chuàng)新藥的難度不亞于芯片。迎難而上，一方面需要科技創(chuàng)新，另一方面也需要商業(yè)創(chuàng)新，科技創(chuàng)新需要商業(yè)創(chuàng)新“買單”，否則創(chuàng)新就成為無源之水、無根之木。

創(chuàng)新藥的支付問題，就是這樣的商業(yè)創(chuàng)新，需要商業(yè)保險(xiǎn)更有力地介入。但商業(yè)保險(xiǎn)成為創(chuàng)新藥支付的主要場景，或者說達(dá)到發(fā)達(dá)國家商業(yè)保險(xiǎn)的水平還有較大的坡度需要跨越。最現(xiàn)實(shí)的情況，對于中國保險(xiǎn)業(yè)而言，能在多大程度上打通醫(yī)療數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，決定著在創(chuàng)新藥的支付上，商業(yè)保險(xiǎn)市場的廣度和深度。

從醫(yī)保到商保

進(jìn)入醫(yī)保目錄，雖然也是解決創(chuàng)新藥支付的路徑之一，但并非一勞永逸。

蓋因醫(yī)保支付困難重重，既是因?yàn)獒t(yī)保基金本身面臨的可持續(xù)性壓力愈來愈大，同時(shí)也是因?yàn)槔砟钌系姆制?，醫(yī)保更多是致力于低水平廣覆蓋，而不是用來支付價(jià)格高昂的創(chuàng)新藥。

然而，創(chuàng)新藥進(jìn)入商業(yè)保險(xiǎn)支付，同樣面臨“重重的困難”。

過去數(shù)年，健康險(xiǎn)快速增長，并貢獻(xiàn)出百萬醫(yī)療險(xiǎn)和惠民保這樣的出圈爆品，也不同程度加入了幾十種創(chuàng)新藥，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新藥在支付場景上的突破和推廣。但就像這些年一直熱議的，百萬醫(yī)療險(xiǎn)和惠民保所代表的低價(jià)高保模式，可持續(xù)性問題始終揮之不去。所以創(chuàng)新藥支付在這些領(lǐng)域的試水，并不能說取得了成功。

而且，試錯(cuò)的過程中也確實(shí)試出了錯(cuò)誤和違規(guī)，特藥險(xiǎn)就是一例。為了打開更多的渠道賣高價(jià)的創(chuàng)新藥，無論是進(jìn)入醫(yī)院，還是進(jìn)入藥房，結(jié)果擦邊和異化出這樣一種支付模式，被監(jiān)管最終定義為“偽創(chuàng)新”。

弱勢保險(xiǎn)公司和強(qiáng)勢公立醫(yī)院

上述兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)的創(chuàng)新和“試錯(cuò)”，都是在外圍展開，而不能在腹地展開，最根本的一點(diǎn)，就是醫(yī)保數(shù)據(jù)還不能互聯(lián)互通。因?yàn)樵趧?chuàng)新藥支付這個(gè)場景里，保險(xiǎn)公司和公立醫(yī)院的議價(jià)權(quán)不對等，后者更加強(qiáng)勢，居于優(yōu)勢地位。

一方面，在防范醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)上，保險(xiǎn)公司面臨著信息不對稱，也就沒有辦法去影響醫(yī)療費(fèi)用的使用。而商業(yè)保險(xiǎn)的定價(jià)和精算，必須建立在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，如果不掌握，商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用的支付就如同一個(gè)黑洞。

另一方面，保險(xiǎn)公司對與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈力不從心。不僅是因?yàn)閮烧叻謱俨煌瑮l線管理，需要國家醫(yī)保局和金融監(jiān)管總局在部際之間協(xié)調(diào)；還因?yàn)榫褪袌隽α繉Ρ?，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自成一體，供不應(yīng)求，對于保險(xiǎn)公司信息互聯(lián)互通的需求，既無壓力，也難有動(dòng)力。

數(shù)據(jù)互聯(lián)互通是充分必要條件

囿于種種原因，或是主觀意愿不足，或是技術(shù)能力欠缺，醫(yī)療數(shù)據(jù)的開放和共享十分有限。因此，從上而下的推動(dòng)，在執(zhí)行層面明確數(shù)據(jù)共享的時(shí)間表和路線圖，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司各自的權(quán)限和責(zé)任，是有效市場和有為政府的題中之義。

總的來說，在執(zhí)行層面，進(jìn)展小心翼翼。

幾個(gè)月前，兩部門發(fā)布意見稱，各地醫(yī)保部門應(yīng)在遵守相關(guān)法律法規(guī)、數(shù)據(jù)脫敏脫密、保證公平公正、與保險(xiǎn)公司簽訂保密協(xié)議的前提下，按照“最小必須”和“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見”的原則，探索在定制醫(yī)療保險(xiǎn)保障方案設(shè)計(jì)期內(nèi)依申請向擬參與的保險(xiǎn)公司提供部分基本醫(yī)保匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), 用于確定保險(xiǎn)責(zé)任和厘定保險(xiǎn)費(fèi)率。

這只是基于惠民保這種半官方的產(chǎn)品，政府部門在努力推動(dòng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。在更為廣闊的商業(yè)保險(xiǎn)支付領(lǐng)域，還在等待各種時(shí)機(jī)的氤氳。

為創(chuàng)新藥開辟支付渠道，就必須發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，而發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，就必須在醫(yī)療數(shù)據(jù)上互聯(lián)互通，使得保險(xiǎn)公司能夠在數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上增加產(chǎn)品供給，以市場化的力量推動(dòng)市場化的增長。

在這方面，保險(xiǎn)公司無法單兵突進(jìn)。只有被置于一攬子系統(tǒng)性改革和供給側(cè)改革之下，科技創(chuàng)新和商業(yè)創(chuàng)新的桎梏被打破，才能預(yù)見市場的爆發(fā)，以及在發(fā)展中一勞永逸地解決問題。