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近年來，隨著商業(yè)健康險(xiǎn)的快速發(fā)展、保險(xiǎn)產(chǎn)品從支付端向服務(wù)端的廣泛延伸，“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”的閉環(huán)模式漸成險(xiǎn)企創(chuàng)新的主流方向，各大保險(xiǎn)公司紛紛選擇與第三方TPA平臺(tái)、醫(yī)藥企業(yè)展開合作，為用戶打通健康管理、用藥服務(wù)鏈條，并以此增強(qiáng)自己的市場競爭力。

然而，在保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈加速融合的過程中，部分產(chǎn)品服務(wù)形態(tài)卻打著創(chuàng)新的旗號(hào)，將保險(xiǎn)產(chǎn)品“異化”、脫離保險(xiǎn)精算法則，進(jìn)而埋下風(fēng)控漏洞。

7月23日，金融監(jiān)管總局財(cái)險(xiǎn)司下發(fā)通知，要求各地監(jiān)管局和財(cái)險(xiǎn)公司開展自查行動(dòng)，自查內(nèi)容為短期健康險(xiǎn)。

通知顯示，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財(cái)險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”合作過程中，通過團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

為了讓一切看起來“合情合理”，一些財(cái)險(xiǎn)公司甚至通過調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險(xiǎn)公司承保的被保險(xiǎn)人保費(fèi)收入與藥品開支不同、部分被保險(xiǎn)人不出險(xiǎn)等表面看起來符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，從而使違規(guī)行為更加隱蔽。

正因違規(guī)操作的隱蔽性，此次監(jiān)管要求各財(cái)險(xiǎn)公司自查自家的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

排查內(nèi)容包括三方面，是否存在承保確定發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不符合保險(xiǎn)基本原理；是否存在業(yè)務(wù)全流程被動(dòng)受制，保險(xiǎn)公司無法控制風(fēng)險(xiǎn)；是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

監(jiān)管要求各財(cái)險(xiǎn)公司在2024年8月31日之前完成內(nèi)部自查自糾工作。

賠付率異常背后藏貓膩

這種業(yè)務(wù)看似“一箭三雕”，能讓部分患者受益、幫助一些醫(yī)藥企業(yè)增加銷售、讓保險(xiǎn)公司更快地做大規(guī)模，但這種“偽創(chuàng)新”卻是以賠付率異常、損害保險(xiǎn)專業(yè)等為代價(jià)，破壞業(yè)務(wù)的可持續(xù)性，而且進(jìn)一步擾亂醫(yī)、藥、險(xiǎn)市場。

以2023年短期健康險(xiǎn)賠付率情況為例，有媒體統(tǒng)計(jì)有53家險(xiǎn)企2023年短期健康險(xiǎn)賠付率下降，而賠付率超過80%的財(cái)險(xiǎn)公司有7家。其中，一家財(cái)險(xiǎn)公司2022年短期健康險(xiǎn)綜合賠付率為54.75%，但到2023年該指標(biāo)就達(dá)到了3639.67%。

一般認(rèn)為，短期健康險(xiǎn)綜合賠付率在50%—100%的區(qū)間內(nèi)是險(xiǎn)企相關(guān)業(yè)務(wù)比較健康的體現(xiàn)。如果賠付率過高，則會(huì)影響到險(xiǎn)企后期相關(guān)產(chǎn)品的經(jīng)營，如果賠付率過低，消費(fèi)者的權(quán)益則無法保障。

而造成短期健康險(xiǎn)綜合賠付率波動(dòng)較大的原因，或有兩個(gè)，即停止短期健康險(xiǎn)新單業(yè)務(wù)后，客戶仍有退保，導(dǎo)致已賺保費(fèi)規(guī)模出現(xiàn)大幅度下降；由于短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模較小，個(gè)別大額賠付案件會(huì)對當(dāng)年賠付率產(chǎn)生較大的影響。但如果是“異常承保”，也會(huì)造成賠付率的異常。

就像監(jiān)管此前所說，險(xiǎn)企承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不符合大數(shù)法則、射幸原理等基本保險(xiǎn)常識(shí)和原理，且無法通過重大風(fēng)險(xiǎn)測試，同時(shí)，險(xiǎn)企存在明顯的風(fēng)險(xiǎn)管控缺失，前端承保和后端理賠等核心重要環(huán)節(jié)均交給第三方機(jī)構(gòu)掌控，險(xiǎn)企不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)際參與風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，無法體現(xiàn)保險(xiǎn)公司管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能和專業(yè)價(jià)值。

“賠本賺吆喝”害人害己

名不正則言不順，事有不成。

保險(xiǎn)做的就是給風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)的生意，如果只是為了沖保費(fèi)規(guī)模，抑或虛增保費(fèi)，無異于掩耳盜鈴。這樣的保費(fèi)規(guī)模，對整個(gè)行業(yè)而言毫無益處，“藥轉(zhuǎn)?！碑a(chǎn)品如果設(shè)計(jì)有誤，保險(xiǎn)公司還可能賠本賺吆喝。另一方面，這樣異化的保費(fèi)規(guī)模、失真的數(shù)據(jù)，也會(huì)對行業(yè)監(jiān)管和宏觀調(diào)控形成干擾，在當(dāng)下尤甚。

而且，整個(gè)模式鏈條中，最受益的，或者說最積極的，應(yīng)該是醫(yī)藥企業(yè)。隨著國產(chǎn)創(chuàng)新藥的發(fā)展，為了打開更多的渠道賣藥，無論是進(jìn)入醫(yī)院，還是進(jìn)入藥房，倒逼出這種異化的創(chuàng)新支付模式，通過保險(xiǎn)渠道變相降價(jià)，既在現(xiàn)階段多賣藥，又托住了醫(yī)保價(jià)格，不至于在未來成為“便宜藥”。

但作為風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者，保險(xiǎn)則是為他人做了“嫁衣”。

雖然我們一直提倡保險(xiǎn)公司要走出大規(guī)模同質(zhì)化競爭，多供給定制化、個(gè)性化、高端化的產(chǎn)品和服務(wù)，但前提是符合保險(xiǎn)的基本規(guī)律，也就是基于大數(shù)定理和射幸原則而形成的業(yè)務(wù)才叫保險(xiǎn)。但“賠本賺吆喝”的特色化經(jīng)營，則是害人害己。

為此，在此次自查中，監(jiān)管也要求財(cái)險(xiǎn)公司加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，由分管健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人牽頭、相關(guān)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)制定自查方案、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督促落實(shí)，切實(shí)做到資產(chǎn)不走場、不漏環(huán)節(jié)、不留死角。

同時(shí)，財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)立即停止經(jīng)營不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，進(jìn)一步完善內(nèi)控制度，并對相關(guān)責(zé)任人追責(zé)處理。

各金融監(jiān)管局要結(jié)合年度現(xiàn)場檢查任務(wù)安排，加強(qiáng)對轄內(nèi)財(cái)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自查工作的檢查、指導(dǎo)、跟蹤，有關(guān)自查情況各地金融監(jiān)管局匯總后要在2024年9月6日前通過內(nèi)網(wǎng)送財(cái)險(xiǎn)司。

又一場短期健康險(xiǎn)大檢查來了。目前已有地方監(jiān)管局再擬通知，針對當(dāng)?shù)貙?shí)情向各財(cái)險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)二次加碼，要求認(rèn)真落實(shí)自查。