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“隨著醫(yī)保支付方式改革提速，醫(yī)療險(xiǎn)真是越來(lái)越卷了！”某頭部險(xiǎn)企保險(xiǎn)代理人在朋友圈中如是感嘆道。

的確，按照國(guó)家醫(yī)保局制定并印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，DRG改革全面鋪開(kāi)后，醫(yī)院次均住院費(fèi)用會(huì)整體下降，醫(yī)保報(bào)銷的藥品選擇也將受限，這勢(shì)必會(huì)影響到以住院保障為主的傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的實(shí)用性，從而導(dǎo)致消費(fèi)者體驗(yàn)感、獲得感不佳。

由此，為避免被市場(chǎng)淘汰、用戶拋棄，醫(yī)療險(xiǎn)正掀起新一輪的變革升級(jí)。典型的現(xiàn)象是，最近一段時(shí)間以來(lái)，平安健康險(xiǎn)、三星財(cái)險(xiǎn)、友邦人壽、人保健康、眾安保險(xiǎn)等多家險(xiǎn)企密集推出了最新版的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，紛紛迎合市場(chǎng)需求，提升產(chǎn)品的實(shí)用價(jià)值。

那么，縱深來(lái)看，醫(yī)療險(xiǎn)的創(chuàng)新突破點(diǎn)究竟有哪些，當(dāng)中又存在哪些共性和趨勢(shì)呢？

向上卷，打中高端牌

通過(guò)梳理可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前，打中高端牌，正成為醫(yī)療險(xiǎn)創(chuàng)新的主流方向之一，僅最近三個(gè)月以來(lái)，就有多款產(chǎn)品相繼上線，其中不乏醫(yī)療險(xiǎn)“大廠”。

譬如，近日，平安健康險(xiǎn)就重磅推出中端醫(yī)療險(xiǎn)品牌“e生安心”，在保險(xiǎn)保障方面實(shí)現(xiàn)了三大行業(yè)突破，即主險(xiǎn)10年保證續(xù)保、特需及門診可靈活選擇、兒童可單獨(dú)投保。

還有友邦人壽針對(duì)日益增長(zhǎng)的中等收入群體，對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)、用藥范圍等更自由的醫(yī)療保障需求，于2024年11月推出 “友邦卓越逸生系列醫(yī)療保險(xiǎn)”，該產(chǎn)品以“享得到的自由、高療般的服務(wù)、定制級(jí)的體驗(yàn)、花得起的價(jià)格”為特色，助力客戶提升就醫(yī)自由。

近期，人保健康創(chuàng)新推出的稅優(yōu)型中端醫(yī)療險(xiǎn)“人人?！币差H受關(guān)注，從保障力度來(lái)看，該產(chǎn)品的就醫(yī)范圍、報(bào)銷內(nèi)容比傳統(tǒng)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)更廣，不僅保障社保內(nèi)外的醫(yī)療費(fèi)用及外購(gòu)藥，而且床位費(fèi)、膳食護(hù)理費(fèi)等最高保障可達(dá)到每天800元。針對(duì)DRG/DIP醫(yī)改下部分保險(xiǎn)消費(fèi)者面臨的中高端就醫(yī)需求痛點(diǎn)，該產(chǎn)品還為客戶提供可附加重大疾病擴(kuò)展特需醫(yī)療責(zé)任。

面對(duì)中高端醫(yī)療保障的旺盛需求，背靠股東騰訊加持的三星財(cái)險(xiǎn)也順勢(shì)上線了“星騰保中端醫(yī)療保險(xiǎn)”，相較普通百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，該產(chǎn)品的保障責(zé)任更全面，不僅保障范圍覆蓋日常門診、住院和重疾等，在用藥保障方面，原研藥、外購(gòu)藥、昂貴特藥以及醫(yī)療器械等也不受清單限制，并提供質(zhì)子重離子治療等多種先進(jìn)的治療手段。

此外，前不久眾安保險(xiǎn)升級(jí)迭代的 “尊享e生2025”版也備受關(guān)注，該產(chǎn)品切中了醫(yī)保DRG改革后百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的實(shí)用性問(wèn)題，其最大的升級(jí)舉措是全面放開(kāi)了外購(gòu)藥和醫(yī)療器械，即處方內(nèi)的外購(gòu)藥品和醫(yī)療器械費(fèi)用，責(zé)任內(nèi)不限清單、不限疾病、不限住院或門診。

有市場(chǎng)分析人士指出，DRG 改革后，普通百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)受影響較大，理賠概率可能降低，保障效果受限。并且，很多用戶的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療需求也難以被滿足。而中高端醫(yī)療險(xiǎn)受影響較小，對(duì)有更高醫(yī)療保障需求的人群吸引力增加。

從保險(xiǎn)銷售角度看，中高端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)潛力較大，且客戶群體相對(duì)穩(wěn)定，這些消費(fèi)者通常具有較高的消費(fèi)能力和保險(xiǎn)意識(shí)，向中高端化轉(zhuǎn)型也有助于保險(xiǎn)公司擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高市場(chǎng)份額。有券商預(yù)計(jì)，中端醫(yī)療險(xiǎn)有望在未來(lái)幾年獲得長(zhǎng)足發(fā)展，保費(fèi)或達(dá)到350億—1050億元。

另有行業(yè)報(bào)告指出，預(yù)計(jì)2024年醫(yī)療險(xiǎn)預(yù)計(jì)增速超10%，醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)在健康險(xiǎn)保費(fèi)中占比約為44%。預(yù)計(jì)2024年醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模將首次超過(guò)以往健康險(xiǎn)的第一大產(chǎn)品——重疾險(xiǎn)，我國(guó)健康險(xiǎn)行業(yè)正式進(jìn)入醫(yī)療險(xiǎn)主導(dǎo)的專業(yè)化時(shí)代。

向下卷，降賠付門檻

除了打中高端牌外，以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的產(chǎn)品卷向高性價(jià)比、普惠賽道也日漸成為市場(chǎng)共識(shí)，其中降低免賠額或?qū)嵭小?免賠”成為主流舉措。

從免賠額上來(lái)看，相比傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)1萬(wàn)元的免賠額，近期升級(jí)版的產(chǎn)品免賠額更低，且多家產(chǎn)品推出0免賠，用戶不用擔(dān)心起付“門檻”。

例如，平安健康險(xiǎn)全新升級(jí)的“平安雙子星2025”，就將普通萬(wàn)元以下賠付比例由50%提升至70%，萬(wàn)元以上保持賠付比例100%，該舉措非常務(wù)實(shí)，能夠更好滿足小病高發(fā)、住院頻次高、醫(yī)療費(fèi)用高的少兒客群和年輕家庭客群，不僅讓大病治得起，小病也能用得上。

還有國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)推出的 “惠享保（免健告）百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”，不僅全人群基本上都可以買，還提供重疾住院醫(yī)療0免賠，且尊享版最高能按100%報(bào)銷。另外，平安健康險(xiǎn)的另一款產(chǎn)品 “平安悅享逸家·百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)（0免賠）”也實(shí)行0免賠，從1元起即可賠付，最高保額可達(dá)600萬(wàn)元。

不止于降低免賠額，擴(kuò)展保障范圍、覆蓋門急診也成為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)提升性價(jià)比的突破口。如上述提及的“尊享e生2025” 的保障責(zé)任覆蓋到門急診場(chǎng)景，突破了多數(shù)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)僅覆蓋手術(shù)前后30天門急診的痛點(diǎn)。

為了有效填補(bǔ)老年群體、帶病及慢病人群的健康保障需求，眾多百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)或中高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品還主動(dòng)擴(kuò)大保障人群范圍，如平安悅享逸家百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，其投保年齡寬泛，0—99歲均可投保；平安健康險(xiǎn)在行業(yè)內(nèi)首發(fā)推出帶病體友好的中端產(chǎn)品“平安雙子星易?！保凰嗡{(lán)鯨百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)也是一款支持帶病投保的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，該產(chǎn)品投保門檻寬松，支持30天至70周歲、1至4類職業(yè)人群投保，無(wú)需健康告知，三高、糖尿病、抑郁癥等常見(jiàn)慢性病帶病人群也可投保。

值得一提的是，在增值服務(wù)方面，隨著民眾生活水平的日益提升以及健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，增值服務(wù)愈加成為客戶選擇商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的重要考量因素，也成為多款醫(yī)療險(xiǎn)重點(diǎn)“卷”的領(lǐng)域。

例如，“e生安心”打造“幫看病”“幫住院”“幫出院”“幫康復(fù)”的全流程就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)；“長(zhǎng)相安3號(hào)（免健告）”推出住院墊付、重疾就醫(yī)綠通、質(zhì)子重離子就醫(yī)協(xié)助、門診陪診、住院護(hù)工服務(wù)等；“尊享e生2025”的增值服務(wù)除了就醫(yī)支持類健管服務(wù)外，也注重對(duì)尚未達(dá)到理賠時(shí)的用戶服務(wù)價(jià)值，如包括隨時(shí)問(wèn)診解決小病、癌癥早篩早發(fā)現(xiàn)大病、再到確診前夕的知名腫瘤專家語(yǔ)音咨詢等。

此外，從續(xù)保條件上看，為抓住長(zhǎng)期穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，多款產(chǎn)品均放低續(xù)保門檻，不僅延長(zhǎng)了保證續(xù)保期，且可實(shí)現(xiàn)帶病投保，有理賠史也可投保。

如，平安“e生安心”主險(xiǎn)10年保證續(xù)保，期間產(chǎn)品停售、發(fā)生理賠或身體變差也可以續(xù)保；人保健康的 “人人保·中端醫(yī)療險(xiǎn)計(jì)劃（稅優(yōu)健康險(xiǎn)）”，保證續(xù)保5年。目前市面上的產(chǎn)品保證續(xù)保時(shí)間最長(zhǎng)是20年，比如太平洋健康險(xiǎn)旗下的藍(lán)醫(yī)保等。

精細(xì)化、可持續(xù)是重點(diǎn)

不論是中高端醫(yī)療險(xiǎn)，還是百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，“卷”只是初級(jí)層面，如何持續(xù)經(jīng)營(yíng)才是關(guān)鍵。

可以看到，醫(yī)療險(xiǎn)的創(chuàng)新“內(nèi)卷”通常伴隨著放寬投保條件、降低免賠額等舉措，若承保風(fēng)控稍有不慎，險(xiǎn)企可能就要承擔(dān)更高的賠付風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致賠付率上升，繼而影響承保利潤(rùn)。此外，隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)愈發(fā)激烈，眾多產(chǎn)品功能趨于相似，如何形成良性發(fā)展亦是難點(diǎn)和挑戰(zhàn)。

目前醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)有向長(zhǎng)期化發(fā)展的趨勢(shì)，這需要險(xiǎn)企平衡好長(zhǎng)期保障承諾和承保風(fēng)險(xiǎn)管理。在服務(wù)層面，醫(yī)療險(xiǎn)所涉及的藥品和高端醫(yī)療資源等，也考驗(yàn)著險(xiǎn)企的醫(yī)療資源鏈接能力、長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)能力以及用戶服務(wù)響應(yīng)度等。

有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部人士坦言，以往“保司賺死差、渠道賺費(fèi)用、客戶獲得高保障”的各方皆躺贏局面或再難出現(xiàn)，各方都需要重新思考下一階段的以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展。

未來(lái)商業(yè)健康險(xiǎn)的利潤(rùn)結(jié)構(gòu)一定會(huì)和過(guò)去百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)代有所不同，保司在商業(yè)健康險(xiǎn)利潤(rùn)上要持續(xù)精打細(xì)算、精耕細(xì)作。基于精細(xì)化的健康/理賠數(shù)據(jù)完善定價(jià)機(jī)制、管理業(yè)務(wù)盈利性，將是下一階段行業(yè)需要關(guān)注的重點(diǎn)。

另有市場(chǎng)人士建議，未來(lái)保司要通過(guò)與醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)共享，精準(zhǔn)把握市場(chǎng)需求和風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)策略，提升產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、惠民保等形成互補(bǔ)，填補(bǔ)保障空白，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的深度融合。此外，部分產(chǎn)品在放寬投保條件和降低免賠額后，需加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理和精算假設(shè)，確保產(chǎn)品的可持續(xù)性。在銷售和服務(wù)過(guò)程中，確保條款的清晰解釋和合規(guī)性，提升消費(fèi)者的信任度和滿意度。