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保險拒賠律師何帆:被保險人溺水身亡,保險公司拒賠怎么辦?

  • 2024年11月25日
  • 09:05
  • 來源:公眾號保險理賠何帆律師
  • 作者:
一、案件簡要事實

原告寇XX為其子寇X天在 XX 保險公司處購買了學(xué)生平安保險,支付保費 50 元。保險期間自 2018 年 4 月 3 日零時至 2019 年 4 月 2 日二十四時,涵蓋身故受益人為法定的一年定期壽險(保額 30000 元)、殘疾意外傷害保險(保額 30000 元)、意外傷害醫(yī)療保險(保額 2000 元)。被保險人寇X天于 2018 年 4 月 23 日因溺水不幸身亡??躕天出生于 2014 年 9 月 12 日,其母秋XX在 2015 年 3 月離家出走。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司在接到理賠申請后,雖已賠償原告 15000 元,但存在部分拒賠情形。一方面,保險公司認為對于被保險人寇X天的溺水事件存在某些未明確的細節(jié),比如事故發(fā)生的具體環(huán)境、是否存在監(jiān)護人失職等因素。另一方面,對于原告寇XX單獨主張保險金,保險公司質(zhì)疑其是否完全具備法定的全部受益權(quán)主張資格,鑒于寇X天的母親秋XX雖離家出走但在法律上仍可能享有部分受益權(quán),保險公司借此對理賠金額及主體產(chǎn)生爭議,從而不完全履行剩余保險金的賠付義務(wù)。

三、法院認為

原告寇XX與 XX 保險公司所簽訂的保險合同,不存在任何導(dǎo)致合同無效的情形,故而該保險合同合法有效。而在此次案件的關(guān)鍵事件方面,被保險人寇X天不幸因溺水這一意外事件而身亡。這一情況契合平安學(xué)生一年定期壽險中所規(guī)定的保險金給付條件。在保險金的支付進程中,保險公司此前已經(jīng)向相關(guān)方支付了 15000 元,但依據(jù)保險合同所確定的賠付總額,尚有 15000 元仍未支付?;诤贤募s定與法律的規(guī)定,這剩余的 15000 元理應(yīng)繼續(xù)支付給原告寇XX。

同時,由于秋XX處于離家出走的特殊狀況,其無法正常地行使主張保險金的權(quán)利。在此情形下,原告寇XX作為受益人之一,提出主張獲取未支付部分保險金的訴求。從法律的角度審視,這一行為并未違反任何相關(guān)法律規(guī)定,其訴求具有合理合法性。因此,法院對于保險公司所提出的相關(guān)辯稱意見不予采納。對于原告寇XX要求育英幼兒園承擔(dān)連帶責(zé)任的這一訴求,法院在深入審查后認為,本案的核心糾紛是圍繞保險合同而產(chǎn)生的爭議,育英幼兒園在整個保險合同關(guān)系中并不存在直接的關(guān)聯(lián)與責(zé)任依據(jù)。所以,法院對于原告的這一訴求不予支持。

四、何帆律師評析

在本案中,保險合同明確,被保險人溺水身亡屬于保險責(zé)任范圍。保險公司應(yīng)依約履行賠付義務(wù)。對于受益人問題,雖秋XX離家出走,但法定受益權(quán)仍存在。原告寇XX在秋XX無法行使權(quán)利時主張剩余保險金合理合法。法院依據(jù)保險合同有效性及法定受益權(quán)判定保險公司繼續(xù)賠付正確。同時提醒投保人,在購買保險時應(yīng)明確受益權(quán)及相關(guān)條款,保險公司在理賠時也應(yīng)嚴格依據(jù)合同和法律規(guī)定,避免不必要的糾紛。

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