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原告賈XX，死者賈某之父。第三人XX廠系個體工商戶，賈某為該廠雇員。2018 年 4 月 11 日，XX廠為部分工人在 XX 保險公司投保團體人身意外傷害保險等，保險單號 HA1100000701206612，保險期間自 2018 年 4 月 11 日至 2019 年 4 月 10 日，身故保險金額每人 15 萬元。保單約定部分行業(yè)和工種不適用該保險計劃，本計劃僅承保 1 - 4 類職業(yè)，但未對相關(guān)內(nèi)容作特別提醒標識，也未明確 1 - 4 類職業(yè)具體內(nèi)容及不適用計劃的具體行業(yè)工種。被保險人名冊含賈某等 5 人信息，保險條款約定未指定受益人時保險金按繼承法處理等。2019 年 3 月 22 日，賈某在廠內(nèi)加工鋼材時被車床致頭部死亡，且未指定保險金受益人。原告因被告拒賠訴至法院。

在此次理賠糾紛中，XX 保險公司做出了拒賠的決定，而這一決定主要是依據(jù)保險合同中的相關(guān)約定而確定的。據(jù)保險公司陳述，死者賈某生前從事的是車床工作。在職業(yè)分類體系里，按照工種等級細致劃分的話，車床工作屬于五至六級職業(yè)類別。然而，此次涉及的保險合同有著極為明確的限定，其清晰地約定了承保的工種范圍僅僅涵蓋一至四級職業(yè)。保險公司方面認為，賈某所從事的職業(yè)明顯超出了保險合同事先所約定的承保范圍。基于保險合同中所訂立的相關(guān)條款，當(dāng)被保險人的職業(yè)處于超出承保范圍的情況時，一旦發(fā)生保險事故，那么保險公司依照合同約定，無需承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。正是基于這樣的理由和依據(jù)，保險公司最終拒絕向原告進行理賠。

法院經(jīng)審理認定本案系人身保險合同糾紛，賈某生前所在單位XX廠為其購買的團體人身意外傷害保險合同具有法律效力。但保單和保險條款系保險公司提供的格式條款。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，保險人對于免除保險責(zé)任的條款有提示和明確說明義務(wù)，未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中保險公司在保單中關(guān)于 “部分行業(yè)和工種不適用該保險計劃，詳見《眾安職業(yè)分類表 2017 版》” 和 “本計劃僅承包 1 - 4 類職業(yè)” 的條款屬免除、限制其責(zé)任的條款，卻未使用足以引起投保人注意的提示，也無證據(jù)證明已對該條款內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確提示和說明，且未明確相關(guān)具體內(nèi)容。所以法院判定這些免除、限制責(zé)任的格式條款對被保險人不產(chǎn)生效力，被告應(yīng)按合同約定向賈某的第一順位繼承人賈XX賠付保險金。

在本案中，保險公司雖在保單中有關(guān)于職業(yè)類別承保范圍的限制條款，但因未履行法定的提示和明確說明義務(wù)，導(dǎo)致該免責(zé)條款無效。這體現(xiàn)了保險法對格式條款的嚴格規(guī)制，旨在保護投保人、被保險人的合法權(quán)益。保險公司在制定和簽訂保險合同時，應(yīng)嚴謹規(guī)范地履行提示說明義務(wù)，明確條款內(nèi)容，避免因程序瑕疵而承擔(dān)不利后果。對于投保人而言，在簽訂保險合同前也應(yīng)仔細研讀條款，要求保險公司對模糊或關(guān)鍵條款進行解釋說明，以保障自身權(quán)益在保險事故發(fā)生時能得到有效維護。