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確診宮頸鱗狀細(xì)胞癌，保險公司以未如實告知拒賠怎么辦？

2024年12月08日
10:06
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

原告張XX 于 2017 年 12 月 8 日在 XX 保險公司貴陽中心支公司投保 “樂享百萬醫(yī)療保險 (H2017A)” 及 “金佑人生終身壽險 (分紅型) A 款”，獲保險單（含條款、投保單）?！皹废戆偃f醫(yī)療保險” 首單保險期為 2017 年 12 月 9 日至 2018 年 12 月 8 日，約定投保人可選自動續(xù)保，期滿經(jīng)保險人審核同意、收保費、出憑證則續(xù)保一年。保單到期后，原告申請續(xù)保，公司同意，生成新單號 230081811096165，條款約定內(nèi)容不變。然而，2019 年 6 月 9 日原告在貴陽市婦幼保健院確診宮頸鱗狀細(xì)胞癌并治療，同年 12 月 5 日，XX 保險公司貴州分公司以投保人未盡如實告知義務(wù)為由，解除 230081811096165 號保單對應(yīng)的 “樂享百萬醫(yī)療保險（H2018）”，后續(xù)原告要求再次續(xù)保遭拒。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司給出的拒賠及解除保單理由是投保人未盡到如實告知義務(wù)。在保險合同簽訂過程中，如實告知關(guān)乎保險公司對承保風(fēng)險的精準(zhǔn)評估。保險公司認(rèn)為，投保人有責(zé)任將自身過往健康狀況、就醫(yī)經(jīng)歷、家族病史等可能影響核保結(jié)果的關(guān)鍵信息毫無保留地告知。若投保人有所隱瞞或未如實陳述，保險公司便處于信息不對稱的劣勢，承保的風(fēng)險遠(yuǎn)超預(yù)估，極大影響公司穩(wěn)健運營與賠付能力。此次原告確診重大疾病后申請理賠，公司核查資料時認(rèn)定原告前期投保環(huán)節(jié)隱瞞關(guān)鍵健康信息，違背如實告知原則，故依約解除保險單號 230081811096165 的 “樂享百萬醫(yī)療保險（H2018）”，規(guī)避不合理賠付風(fēng)險，維護公司財務(wù)穩(wěn)定與正常經(jīng)營秩序。

三、法院認(rèn)為

法院認(rèn)定保險人及保險責(zé)任承擔(dān)者為XX 保險公司貴陽中心支公司。首先，2017 年保單成功續(xù)保，新保單已出具，投保人也繳納保費，續(xù)保合法成立。關(guān)鍵在于原告確診疾病在 2019 年，而續(xù)保完成于 2018 年，彼時不存在未盡如實告知情形，所以保險公司解除保單行為無效，理應(yīng)繼續(xù)履行該保險，但僅限于原續(xù)保起始（2018 年 12 月 8 日 24 時）起一年保險期內(nèi)責(zé)任。再者，依自動續(xù)保特別約定，再次續(xù)保需保險人審核同意，現(xiàn)保險公司不同意且未收保費，再次續(xù)保條件不滿足，其繼續(xù)履行責(zé)任僅為支付保險金，不涉再次續(xù)保。

四、何帆律師評析

本案焦點在于續(xù)保效力及如實告知義務(wù)履行問題。從法律層面看，續(xù)?？梢曌餍卤ｋU合同訂立，雙方達成合意、完成保費交付，合同已然生效。保險公司僅憑事后出險便主張投保人未如實告知，證據(jù)鏈薄弱。保險合同訂立時，保險人有詢問義務(wù)，未詢問卻事后追責(zé)不合理。對投保人而言，如實告知是義務(wù)，但保險公司需先舉證詢問環(huán)節(jié)。法院判決契合保險法保障投保人合理期待、規(guī)范保險人解除權(quán)行使規(guī)則，警示保險公司應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)核保流程，規(guī)范合同解除操作；也提醒投保人留存投保溝通記錄，以防糾紛時權(quán)益受損。

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