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保險(xiǎn)期內(nèi)交通事故死亡，保險(xiǎn)公司拒賠怎么辦？

2024年12月12日
09:55
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠何帆律師
作者：

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

原告王某之父王XX（投保人、被保險(xiǎn)人）于 2019 年 12 月 22 日與被告 XX 保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，主險(xiǎn)為《國(guó)壽百萬(wàn)如意行兩全保險(xiǎn)（慶典版）》，保額 10 萬(wàn)，保險(xiǎn)期 30 年；附加險(xiǎn)《國(guó)壽附加百萬(wàn)如意行意外傷害住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)（慶典版）》，保額 10 萬(wàn)，保險(xiǎn)期 30 年。合同對(duì)意外傷害身故賠付、免責(zé)情形等做了約定，如被保險(xiǎn)人酒后駕駛等情況保險(xiǎn)公司免責(zé)；意外傷害指外來(lái)、突發(fā)、非本意、非疾病致身體傷害。投保單中，王XX對(duì)有無(wú)其他身故保險(xiǎn)投保記錄答 “否”。

2020 年 7 月 6 日，王XX駕駛小型普通客車從威寧縣秀水鎮(zhèn)往海拉鎮(zhèn)行駛，車輛滾落山崖致其當(dāng)場(chǎng)死亡，事故中王XX負(fù)全責(zé)。7 月 7 日，威寧縣公安局決定解剖尸體；7 月 14 日，公安司法鑒定中心出具檢驗(yàn)意見，死者系胸腹部受強(qiáng)大鈍性外力致胸腹腔臟器損傷死亡；7 月 28 日，貴州中一司法鑒定中心確認(rèn)車輛轉(zhuǎn)向、制動(dòng)系合格；同日，交警大隊(duì)送達(dá)尸體處理通知；7 月 30 日，尸體火化；8 月 10 日，交警大隊(duì)出具事故認(rèn)定書。7 月 14 日，王XX之妻肖某在《勞動(dòng)時(shí)報(bào)》發(fā)通知，要求包括 XX 保險(xiǎn)公司在內(nèi)的幾家保險(xiǎn)公司理賠。原告王某訴稱多次協(xié)商無(wú)果，三家保險(xiǎn)公司拒賠，要求通過訴訟解決。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

首先，未如實(shí)告知。XX 保險(xiǎn)公司指出，投保時(shí)詢問王XX是否參加或正在申請(qǐng)含身故責(zé)任的其他人身保險(xiǎn)，王XX答復(fù)“否”，實(shí)則其共投三家保險(xiǎn)，投保人未如實(shí)告知已投保情況，違背如實(shí)告知義務(wù)，基于此，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。如實(shí)告知是投保人的法定義務(wù)，其隱瞞投保信息，使保險(xiǎn)公司無(wú)法精準(zhǔn)評(píng)估承保風(fēng)險(xiǎn)，若仍要求賠付，會(huì)讓保險(xiǎn)公司承受不可預(yù)估的理賠壓力，破壞保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估與保費(fèi)定價(jià)的平衡機(jī)制。

其次，未按要求尸檢。保險(xiǎn)公司稱曾于2020 年 7 月 9 日要求對(duì)王XX尸體進(jìn)行解剖檢驗(yàn)，但投保人親屬未遵從，自行火化尸體，致使保險(xiǎn)公司難以獲取精準(zhǔn)死因信息，無(wú)法核實(shí)事故真實(shí)情況，懷疑死因存疑，可能影響理賠決定，故以此為由拒賠。尸檢對(duì)于查明死因、厘清保險(xiǎn)事故性質(zhì)極為關(guān)鍵，家屬擅自處理尸體，打亂保險(xiǎn)公司核查流程。

最后，保額異常待查。王XX短期內(nèi)投保的意外身故保險(xiǎn)金額巨大，保險(xiǎn)公司稱正在進(jìn)一步調(diào)查取證，在此期間暫停賠付，暗示王XX投保行為或有異常，有騙保之嫌，在未完成調(diào)查、掌握確切證據(jù)前，不應(yīng)貿(mào)然賠付，以防保險(xiǎn)基金被不當(dāng)利用，損害行業(yè)利益及其他投保人權(quán)益。

三、法院認(rèn)為

法院認(rèn)定王XX與 XX 保險(xiǎn)公司簽署的保險(xiǎn)合同真實(shí)有效，具法律約束力。依合同約定，王XX在保險(xiǎn)期內(nèi)交通事故死亡，符合 “被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)該意外傷害導(dǎo)致被保險(xiǎn)人于年滿七十五周歲的年生效對(duì)應(yīng)日前身故” 情形，被告應(yīng)按基本保額 10 萬(wàn)的 10 倍賠付 100 萬(wàn)。原告已在勞動(dòng)時(shí)報(bào)刊載通知要求理賠，被告稱未收到理賠申請(qǐng)與事實(shí)不符；關(guān)于未如實(shí)告知，保險(xiǎn)人有搜集、審查義務(wù)，被告無(wú)充分證據(jù)證明盡到謹(jǐn)慎審查義務(wù)，不能以此拒賠；已有公安及專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)出具死因及車輛鑒定意見，交警通知處理尸體后家屬火化并無(wú)不當(dāng)，被告以未按要求尸檢為由拒賠不成立；被告稱保額巨大正在調(diào)查卻無(wú)證據(jù)佐證，應(yīng)承擔(dān)舉證不能后果。

四、何帆律師評(píng)析

本案凸顯保險(xiǎn)理賠糾紛中的常見爭(zhēng)議點(diǎn)。從如實(shí)告知義務(wù)看，雖投保人應(yīng)如實(shí)陳述，但保險(xiǎn)公司不能僅依賴投保人申報(bào)，自身審查流程不可或缺，本案借此警示保險(xiǎn)公司強(qiáng)化核保環(huán)節(jié)。對(duì)于尸檢爭(zhēng)議，家屬依公權(quán)力機(jī)關(guān)通知行事，合理合規(guī)，保險(xiǎn)公司應(yīng)尊重權(quán)威鑒定結(jié)果，避免無(wú)端質(zhì)疑。保額異?？罐q需扎實(shí)證據(jù)支撐，舉證不能就得擔(dān)責(zé)。整體而言，保險(xiǎn)合同履行中，雙方權(quán)利義務(wù)需平衡，保險(xiǎn)公司要完善承保、核查機(jī)制，投保人遇糾紛時(shí)則應(yīng)善用法律武器，精準(zhǔn)維權(quán)，維護(hù)自身合法權(quán)益。

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