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鋼繩斷裂高墜受傷，保險(xiǎn)公司不認(rèn)可被保險(xiǎn)人身份拒賠怎么辦？

2024年12月13日
10:06
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠何帆律師
作者：

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

原告梁XX 于 2020 年 9 月 7 日經(jīng)人介紹進(jìn)入第三人亮泓建工位于貴州省印江縣的項(xiàng)目工地工作，該項(xiàng)目施工單位是第三人中建四局五公司，亮泓建工為勞務(wù)分包單位。2020 年 10 月 19 日上午 11 時(shí) 10 分左右，梁 XX 在工作時(shí)因站立設(shè)施鋼繩斷裂高墜受傷，先后被送往印江自治縣人民醫(yī)院和遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院救治，診斷為腰椎骨折拖尾型損傷并雙下肢全癱等多處嚴(yán)重?fù)p傷。2021 年 6 月 25 日，成都市武侯區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)認(rèn)定梁 XX 與亮泓建工自 2020 年 9 月 7 日起存在勞動(dòng)關(guān)系且在案涉項(xiàng)目地受傷。中建四局五公司在 XX 保險(xiǎn)公司處購(gòu)買(mǎi)了《建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，保額為意外傷害醫(yī)療 100000 元、意外傷害身故和殘疾 800000 元，保險(xiǎn)期限為 2018 年 7 月 11 日至 2021 年 7 月 10 日，被保險(xiǎn)人為該項(xiàng)目施工人員。事故發(fā)生后，中建四局五公司備案，經(jīng)同意梁 XX 委托鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為三級(jí)傷殘，并按要求將理賠資料郵寄給亮泓建工轉(zhuǎn)交 XX 保險(xiǎn)公司，但保險(xiǎn)公司未支付保險(xiǎn)金。梁 XX 家庭因傷病陷入困境，遂起訴要求理賠。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

被保險(xiǎn)人身份質(zhì)疑：XX 保險(xiǎn)公司辯稱原告不是其公司的被保險(xiǎn)人，認(rèn)為原告與保險(xiǎn)公司之間不存在符合保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)關(guān)系，以此否定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的基礎(chǔ)。其可能依據(jù)保險(xiǎn)合同中對(duì)于被保險(xiǎn)人范圍的界定條款，強(qiáng)調(diào)原告不在其認(rèn)可的被保險(xiǎn)人范疇內(nèi)，試圖從主體資格上排除理賠義務(wù)。

賠付金額不符：主張?jiān)嬉蟮闹Ц督痤~與實(shí)際情況不符，依法不應(yīng)支持。保險(xiǎn)公司對(duì)原告所主張的醫(yī)療費(fèi)用合理性、傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的賠付比例及計(jì)算方式存在異議，認(rèn)為原告的理賠計(jì)算存在錯(cuò)誤或夸大，不符合保險(xiǎn)合同關(guān)于賠付金額確定的相關(guān)規(guī)定，從而拒絕按照原告要求的金額進(jìn)行賠付。

三、法院認(rèn)為

法院經(jīng)審理認(rèn)為爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于原告梁XX 是否屬于案涉保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。根據(jù)查明事實(shí)，中建四局五公司為 “貴州省秀山（黔渝界）至印江高速公路 APP 項(xiàng)目 A2 合同段工程” 購(gòu)買(mǎi)了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為該項(xiàng)目施工人員，而梁 XX 系該工程施工人員，理應(yīng)屬于被保險(xiǎn)人范疇。所以判定 XX 保險(xiǎn)公司應(yīng)向原告承擔(dān)保險(xiǎn)理賠義務(wù)，支持原告要求保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同約定支付保險(xiǎn)金 740000 元（醫(yī)療費(fèi) 100000 元，傷殘 800000×80% = 640000 元）的訴請(qǐng)。

四、何帆律師評(píng)析

在本案中，關(guān)鍵在于確定原告是否為保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人。法院依據(jù)中建四局五公司投保的保險(xiǎn)范圍及原告實(shí)際施工人員身份作出認(rèn)定合理合法。保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人身份及賠付金額不符拒賠，卻未能提供充分依據(jù)反駁原告施工人員事實(shí)及保險(xiǎn)金計(jì)算合理性。對(duì)于建筑工程領(lǐng)域類(lèi)似糾紛，各方應(yīng)重視保險(xiǎn)合同條款明確性與施工人員參保信息準(zhǔn)確性，施工單位應(yīng)及時(shí)報(bào)備人員變動(dòng)確保權(quán)益保障，保險(xiǎn)公司則需在承保與理賠時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)審核，避免爭(zhēng)議發(fā)生，保障各方合法權(quán)益在保險(xiǎn)框架內(nèi)有效落實(shí)。

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