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  3. 保險理賠何帆律師
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近趾骨骨折,保險公司以未完全符合保險合同約定的流程及身份要求拒賠怎么辦?

  • 2024年12月13日
  • 11:20
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一、案件簡要事實
2020 年 7 月 8 日,原告郭XX與被告XX 保險公司簽訂《互聯(lián)網(wǎng)銷售電子保險單》,投保 “如 E 保(C 款)”,涵蓋意外傷害身故 / 傷殘(限額 300,000 元)、意外傷害住院津貼(100 元 / 日,限額 1,800 元)、意外傷害醫(yī)療(限額 30,000 元)等保障,明確了不同情形下的免賠額及給付比例等特別約定,還對保險責(zé)任分基本與可選兩部分詳細闡述。同日,原告支付保費 476 元。2020 年 8 月 7 日,原告右腳受傷于黔西樺晨醫(yī)院住院 11 日,診斷為右足第 1、2 趾近趾骨骨折并行手術(shù),住院總費用 17,805.88 元,醫(yī)保報銷后自付 1,791.08 元,后續(xù)復(fù)查有門診費用。經(jīng)鑒定,后期醫(yī)療費需 8,000 - 10,000 元,誤工期等也有相應(yīng)結(jié)論,原告支付鑒定費 1,200 元。
二、保險公司拒賠理由
首先,針對意外傷害醫(yī)療費用理賠,認為原告就醫(yī)未完全符合保險合同約定的流程及身份要求。合同約定若被保險人未以社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療身份就診或結(jié)算,給付比例為60%,保險公司認為原告某些費用的產(chǎn)生及報銷環(huán)節(jié)存在模糊不清之處,質(zhì)疑其是否嚴(yán)格遵循這一賠付標(biāo)準(zhǔn)界定可賠范圍。
其次,對于后續(xù)治療費,保險公司主張依保險條款及行業(yè)慣例,此類費用應(yīng)在實際發(fā)生后再行商議賠付,鑒定意見雖預(yù)估了數(shù)額,但尚未真實產(chǎn)生,提前賠付存在不確定性風(fēng)險,不符合理賠規(guī)范。
再者,關(guān)于誤工費、護理費、營養(yǎng)費等額外費用,保險公司認為這些并非直接醫(yī)療必需花費,不在保險合同約定的核心賠付范疇內(nèi),屬于擴大化解釋理賠責(zé)任,不應(yīng)由公司承擔(dān)。
三、法院認為
法院判定雙方人身保險合同依法成立,原告右足骨折屬意外傷害保險事故,被告應(yīng)擔(dān)責(zé)。意外傷害住院津貼按住院11 天、每日 100 元計,被告已支付該費用;意外傷害醫(yī)療費用,結(jié)合醫(yī)保結(jié)算單及復(fù)查門診費,認定被告應(yīng)賠 1,954.58 元;后續(xù)治療費依鑒定意見支持 8,000 元,鑒于確定性與必要性;鑒定費系合理支出予以認可;誤工費依原告職業(yè)及統(tǒng)計數(shù)據(jù),按制造業(yè)平均工資標(biāo)準(zhǔn)計算;護理費參考服務(wù)業(yè)平均工資;營養(yǎng)費結(jié)合損害與鑒定營養(yǎng)期酌定。各項費用總計超意外傷害醫(yī)療賠償限額,扣除已付醫(yī)療費,判決被告還應(yīng)賠付 29,556.48 元。
四、何帆律師評析
本案焦點在于保險合同條款解讀與實際理賠情形適配度。法院判決合理平衡雙方權(quán)益,依約認定保險責(zé)任成立基礎(chǔ)上,嚴(yán)格審查各費用合理性。對保險公司而言,拒賠理由部分系格式條款常規(guī)抗辯,但忽視了保險保障的實質(zhì)公平與合理性預(yù)期。對投保人,提示在投保時應(yīng)詳盡明晰條款細節(jié),理賠時充分舉證費用關(guān)聯(lián)性。整體法院判決尊重合同約定同時,借助法規(guī)及公平原則,確保受害者獲合理補償,防止保險公司借條款過度免責(zé),維護保險市場秩序與誠信履約環(huán)境。

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