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孩子因病去世，保險公司以等待期內(nèi)發(fā)病拒賠怎么辦？

2024年12月19日
09:37
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

原告陶XX與蘇X系夫妻關(guān)系，2008 年 12 月 21 日育有長女陶X1。2020 年 8 月 27 日，陶XX為陶X1在XX 保險公司投保一年期學(xué)生幼兒綜合保障保險，投保人為陶XX，被保險人為陶X1，身故受益人為法定，保險期間自2020 年 8 月 31 日至 2021 年 8 月 30 日，保險責(zé)任包含疾病身故或全殘保額 50000 元、住院醫(yī)療保險金 55000 元等。2020 年 10 月 26 日至 11 月 1 日，陶X1因病在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療后逝世。二原告作為法定繼承人向XX 保險公司申請理賠，保險公司于 2020 年 11 月 20 日向陶XX支付理賠金13617.72 元（含 EA3711 險種退現(xiàn)金價值 31.26 元、合同生效 90 日內(nèi)疾病身故 26.25 元及疾病住院醫(yī)療費 13560.21 元），雙方就理賠事宜協(xié)商無果，二原告訴至法院，請求保險公司支付剩余保險金。

二、保險公司拒賠理由

保險公司提交《XX 保險公司附加學(xué)生幼兒定期壽險條款》，其中第四條規(guī)定 “在保險期間內(nèi)，被保險人可自本附加合同生效之日起 90 日后（經(jīng)本公司同意后再次投保者不受本款 90 日等待期的限制），因疾病身故或因疾病全殘的，本公司給付保險金額全數(shù)，本附加險合同對該被保險人的保險責(zé)任終止”。保險公司以此證明被保險人陶X1因病身故距合同生效日未超過90 日，其已按合同約定履行了相應(yīng)賠付義務(wù)。其辯稱按照該條款約定，在 90 日等待期內(nèi)因疾病身故僅賠付少量金額，已支付的理賠金符合合同要求，不應(yīng)再支付額外保險金，且認(rèn)為自身已依據(jù)合同條款履行了賠付責(zé)任，無需對原告的進一步訴求進行賠付。

三、法院認(rèn)為

依法成立的保險合同自成立時生效，投保人支付保費后，保險事故發(fā)生時保險人應(yīng)承擔(dān)給付保險金責(zé)任。陶XX與XX 保險公司形成保險合同關(guān)系，陶X1因病逝世符合“疾病身故或全殘保額 50000 元” 賠償情形，二原告作為法定繼承人主張保險金于法有據(jù)。對于具體金額，因雙方同意扣減已支付的部分費用，法院予以認(rèn)可。對于保險公司辯稱，因保險公司未舉證已向原告送達該壽險條款并盡到提示說明義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能后果，故對其辯稱不予采信。

四、何帆律師評析

在本案中，關(guān)鍵在于保險公司的格式條款是否對投保人產(chǎn)生效力。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，保險公司對于格式條款有向投保人提示說明的義務(wù)。若未履行該義務(wù)，則條款可能不產(chǎn)生約束力。本案中保險公司未能證明已向原告送達并解釋相關(guān)90 日等待期條款，所以不能以此為由拒賠。這提醒投保人在簽訂保險合同時要仔細閱讀條款，若保險公司未履行提示說明義務(wù)，后續(xù)理賠可能存在爭議。同時也警示保險公司，在訂立合同時務(wù)必依法履行提示說明義務(wù)，否則可能承擔(dān)不利的法律后果，確保保險業(yè)務(wù)在合法合規(guī)且清晰透明的框架內(nèi)進行，保障雙方權(quán)益。

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