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因裝載機(jī)側(cè)翻不幸死亡，保險公司以酒后和無證駕駛拒賠怎么辦？

2024年12月18日
16:34
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

原告陳某遠(yuǎn)、石某班之子陳某丁培于2017 年 9 月 9 日，在羅望高速公路 LWTJ - 5 項目經(jīng)理部建設(shè)工程營堡山二號橋協(xié)助第三人公司員工駕駛裝載機(jī)施工時，因裝載機(jī)側(cè)翻不幸死亡。該工程投保了建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險，投保人是某某集團(tuán)第一工程有限公司余慶至安龍高速公路羅甸至望謨第五合同段項目經(jīng)理部，被保險人為相關(guān)工程施工人員，保險期間自 2016 年 4 月 9 日零時起至 2018 年 11 月 2 日二十四時止，意外身故、殘疾每人保額為 100 萬元。保險協(xié)議由第三人某某公司與某某公司、中國某某財產(chǎn)保險股份有限公司貴陽中心支公司、某某公司共同簽訂。事故發(fā)生后，原告與高某簽訂《工傷死亡賠償協(xié)議書》，高某支付了 30000 元喪葬費(fèi)，其余賠償款未支付。原告曾向太原市某某店區(qū)人民法院起訴因無管轄權(quán)被裁定不予受理。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司作出《拒賠通知書》，稱陳某丁培是在酒后駕駛裝載機(jī)時側(cè)翻被壓導(dǎo)致死亡且屬于無證駕駛，符合《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險條款（2014 版）》責(zé)任免除中 “被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行使證的機(jī)動期間或無有效資質(zhì)操作施工設(shè)備期間” 的規(guī)定，所以不屬于保險責(zé)任范圍，故而拒絕理賠。保險公司依據(jù)保險合同中的免責(zé)條款，認(rèn)為陳某丁培的行為觸發(fā)了免責(zé)情形，其在事故發(fā)生時的駕駛狀態(tài)違反了合同約定的責(zé)任限制條件，基于此，保險公司認(rèn)定自身無需承擔(dān)保險賠償責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

關(guān)于賠償主體，雖然保單顯示某某公司承保，但保險協(xié)議是多方共同簽訂，并非被告內(nèi)部協(xié)議，應(yīng)由乙方（某某公司、中國某某財產(chǎn)保險股份有限公司貴陽中心支公司、某某公司）共同進(jìn)行理賠。對于責(zé)任免除條款，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，保險人對免責(zé)條款負(fù)有明確說明、告知義務(wù)，若未作提示或明確說明，該條款不產(chǎn)生效力。在此案中，保險人未向投保人作明確說明，所以該免責(zé)條款對原告不產(chǎn)生效力。此外，被告某某公司并非案涉保險協(xié)議的相對方，與本案無關(guān)聯(lián)，無需承擔(dān)責(zé)任。綜上，法院判決被告某某公司、某某公司共同支付原告扣除已收喪葬費(fèi)后的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等共計783569 元，駁回原告關(guān)于交通費(fèi)、誤工費(fèi)住宿費(fèi)的訴求，因原告未舉證。

四、何帆律師評析

本案的關(guān)鍵在于保險公司的免責(zé)條款是否生效。保險合同中的免責(zé)條款需保險人充分履行說明告知義務(wù)才對投保人有效。在此案中，保險公司未能證明其已向投保人明確說明相關(guān)免責(zé)條款，導(dǎo)致該條款不能約束原告。這提醒投保人在簽訂保險合同時要仔細(xì)審查合同條款，尤其是免責(zé)部分，要求保險人詳細(xì)解釋說明。保險人則應(yīng)嚴(yán)格按照法律規(guī)定履行說明義務(wù)，否則可能承擔(dān)不利后果。對于施工企業(yè)等投保人而言，在為員工投保時，要明確各保險公司的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，避免理賠時出現(xiàn)推諉。同時，在處理類似糾紛時，各方都應(yīng)注重證據(jù)的收集與保存，如本案中原告未舉證交通費(fèi)等費(fèi)用而未獲支持，可見證據(jù)在訴訟中的重要性。

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