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保險(xiǎn)合同約定最低殘疾等級為七級，那八九十級傷殘能理賠嗎？

2025年01月29日
11:00
來源：公眾號保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

保險(xiǎn)合同就像一把為人們遮風(fēng)擋雨的傘，可當(dāng)風(fēng)雨真正來臨時(shí)，這把傘能否順利撐開卻并非總是理所當(dāng)然。在XX公司投保的團(tuán)體人身險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人王 XX 在施工中意外受傷，本應(yīng)獲得相應(yīng)賠償，然而保險(xiǎn)公司卻以未提交被保險(xiǎn)人清單、傷殘情況不符合保險(xiǎn)條款約定等理由拒賠。到底是保險(xiǎn)公司合理維護(hù)自身權(quán)益，還是被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益受到了侵害？讓我們一同走進(jìn)這起備受關(guān)注的保險(xiǎn)糾紛案件。

一、案件簡要事實(shí)

2013 年 7 月 10 日，XX公司與 XX 保險(xiǎn)公司江北支公司就投保團(tuán)體人身險(xiǎn)達(dá)成一致，XX 保險(xiǎn)公司江北支公司出具《團(tuán)體人身險(xiǎn)保險(xiǎn)單》。保險(xiǎn)單顯示，投保單位為重慶XX工程有限公司，工程名稱是XX縣龍洞鄉(xiāng)高山移民安置房工程，施工地點(diǎn)在XX縣龍洞鄉(xiāng)，工程期限為 2013 年 7 月 11 日至 2014 年 9 月 30 日，保險(xiǎn)期間從 2013 年 7 月 11 日零時(shí)起至 2014 年 9 月 30 日二十四時(shí)止。保險(xiǎn)險(xiǎn)種包括建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（每人保額 600000 元）、附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（每人保額 30000 元），保費(fèi)合計(jì) 30780 元。當(dāng)日，XX公司向 XX 保險(xiǎn)公司江北支公司交納了該保費(fèi)，公司也出具了《保險(xiǎn)費(fèi)專用發(fā)票》。

2013 年 8 月 7 日 16 時(shí)左右，王 XX 在該工程開挖中受傷，XX縣龍洞鎮(zhèn)相關(guān)部門出具證明證實(shí)其受傷情況。王 XX 受傷后在XX縣益康醫(yī)院住院治療 21 天，出院診斷為右側(cè)第 8、9、10、11 肋骨骨折，支付醫(yī)療費(fèi) 5667.71 元。2014 年 3 月 5 日，重慶市XX司法鑒定所鑒定王 XX 為九級傷殘。因申請保險(xiǎn)理賠未成功，王 XX 向法院提起訴訟。王 XX 還出示了《勞動(dòng)合同書》和《工資發(fā)放表》，證明自己是XX公司員工，且事故發(fā)生在保險(xiǎn)合同約定的工程地點(diǎn)，具備理賠主體資格，XX公司與 XX 保險(xiǎn)公司江北支公司對此無異議。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司江北支公司認(rèn)為不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，主要基于以下幾點(diǎn)理由。首先，XX公司在與公司訂立保險(xiǎn)合同后，未按照正常的業(yè)務(wù)流程提交被保險(xiǎn)人清單。在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，被保險(xiǎn)人清單是明確保險(xiǎn)責(zé)任范圍的重要依據(jù)，缺少該清單使得保險(xiǎn)公司難以準(zhǔn)確核實(shí)王 XX 是否屬于被保險(xiǎn)人員范圍，存在較大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。其次，根據(jù)《永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2010 版）》所附的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，其中最低殘疾等級為七級，而王 XX 被鑒定為九級傷殘，該表中并沒有肋骨骨折對應(yīng)的殘疾程度。按照此條款，王 XX 的傷殘情況不符合保險(xiǎn)合同約定的殘疾保險(xiǎn)金給付條件。此外，保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)合同的訂立和履行需要遵循嚴(yán)格的程序和約定，XX公司未提交被保險(xiǎn)人清單的行為違反了合同約定，可能導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的不明確，進(jìn)而影響到保險(xiǎn)合同的有效性和保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定。綜合以上因素，保險(xiǎn)公司認(rèn)為王 XX 的索賠請求不應(yīng)得到支持，拒絕支付殘疾保險(xiǎn)金和醫(yī)療保險(xiǎn)金。

三、法院認(rèn)為

XX公司與 XX 保險(xiǎn)公司江北支公司簽訂的保險(xiǎn)合同成立且有效，保險(xiǎn)公司應(yīng)按約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。雖然XX公司未提交被保險(xiǎn)人清單，但保險(xiǎn)公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，未對投保人盡到警示提醒義務(wù)。結(jié)合保險(xiǎn)單的工程信息、王 XX 與XX公司的勞動(dòng)合同以及事故發(fā)生地點(diǎn)，可認(rèn)定王 XX 為被保險(xiǎn)人。此次事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，王 XX 作為保險(xiǎn)金受益人有權(quán)請求賠償。由于王 XX 的九級傷殘?jiān)诒ｋU(xiǎn)條款的殘疾程度表中無對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，參照最低殘疾等級七級的賠償比例 10% 確定殘疾保險(xiǎn)金。對于醫(yī)療保險(xiǎn)金，王 XX 的請求未超出約定范圍，且雙方對醫(yī)療費(fèi)抵扣 100 元免責(zé)部分后按 80% 理賠的計(jì)算方式達(dá)成一致，故法院支持王 XX 請求的 4454.17 元醫(yī)療保險(xiǎn)金。

四、何帆律師評析

本案的關(guān)鍵在于保險(xiǎn)合同的履行以及保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定。XX公司雖未提交被保險(xiǎn)人清單，但保險(xiǎn)公司未充分履行告知義務(wù)，存在一定過錯(cuò)。對于王 XX 的傷殘鑒定等級與保險(xiǎn)條款不一致的問題，法院參照相近標(biāo)準(zhǔn)確定賠償比例，體現(xiàn)了公平合理原則。在保險(xiǎn)合同簽訂與履行過程中，投保人應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定履行義務(wù)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)盡到充分的告知和提醒責(zé)任。對于保險(xiǎn)條款中的免責(zé)或限制條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)明確說明，否則可能不產(chǎn)生法律效力。此案例提醒企業(yè)和個(gè)人在購買保險(xiǎn)時(shí)，要仔細(xì)研讀保險(xiǎn)條款，明確雙方權(quán)利義務(wù)，避免類似糾紛發(fā)生。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)操作中應(yīng)更加規(guī)范，以保障投保人的合法權(quán)益。

鑒定右腕關(guān)節(jié)功能障礙屬十級傷殘，保險(xiǎn)公司以遠(yuǎn)低于合同明確約定的免賠額不予賠付合理嗎？

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