好看的课外书,君子以泽,天下高月小说

意外死亡，保險公司卻以死亡原因不明拒賠怎么合理獲賠？

2025年02月06日
11:25
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

當(dāng)意外猝然降臨，保險本應(yīng)是遮風(fēng)擋雨的屏障?？稍趨?XX 的身后之事中，保險公司與XX公司卻因死亡原因的認(rèn)定僵持不下。一方強(qiáng)調(diào)疾病猝死的可能性，另一方堅(jiān)稱意外摔倒致死，這一爭議核心，如同一把鎖，亟待解開。

一、案件簡要事實(shí)

吳 XX 生前是XX公司聘用的捅料工人，被派遣至貴州興義西南水泥有限公司料場工作。2017 年 12 月 14 日，XX公司為包括吳 XX 在內(nèi)的 31 名員工，向 XX 保險公司投保團(tuán)體人身意外傷害險附加意外醫(yī)療保險，保險期間自 2017 年 12 月 21 日至 2018 年 12 月 20 日。2018 年 6 月 28 日晚，吳 XX 在接夜班工作過程中，下了兩倉料后，拿著鋼釬走到下料口斜坡時突然摔倒，頭部受傷，經(jīng)確認(rèn)已死亡。事故發(fā)生后，XX公司及時報案。XX公司與吳 XX 家屬簽訂《意外死亡賠償協(xié)議》，分三次支付共計(jì) 800000 元賠償金。之后，XX公司向 XX 保險公司申請理賠，卻遭到拒絕，遂訴至法院。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認(rèn)為，雖然吳 XX 是在工作期間摔倒后死亡，但不能排除其因自身疾病導(dǎo)致猝死的可能性。根據(jù)保險條款，“意外傷害” 是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。而在本案中，吳 XX 的死亡原因不明確。保險公司要求對死者進(jìn)行尸檢，這是查明死亡原因最直接的手段。然而，吳 XX 家屬拒絕尸檢并將遺體火化，導(dǎo)致無法確切判斷吳 XX 的死亡是否由保險合同約定的意外傷害所致。由于XX公司無法提供被保險人的尸檢報告及相關(guān)死亡證明，所以保險公司拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。保險公司強(qiáng)調(diào)，保險合同中明確約定，因延遲報案致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任。此次吳 XX 家屬拒絕尸檢的行為，使得死亡原因難以確定，符合上述拒賠情形。

三、法院認(rèn)為

XX公司與 XX 保險公司簽訂的保險合同合法有效。吳 XX 在工作期間摔倒，從其工作過程及同事未發(fā)現(xiàn)異樣等情況判斷，雖其生前體檢肺部有改變，但不必然導(dǎo)致猝死。且吳某摔倒受傷部位為太陽穴，結(jié)合現(xiàn)場情況，受傷可能性極大。保險公司認(rèn)為吳 XX 系自身疾病導(dǎo)致猝死應(yīng)提供證據(jù)，其不能因家屬拒絕尸檢就拒賠，且拒賠說法無證據(jù)支撐。因此，認(rèn)定吳 XX 的死亡屬于意外傷害，XX 保險公司應(yīng)按合同約定給付 600000 元意外身故保險金。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同的明確約定與證據(jù)的提供是關(guān)鍵。保險公司以無法確定死亡原因?yàn)橛删苜r，看似有理，但未能充分舉證證明吳 XX 的死亡非意外傷害。而XX公司雖未提供尸檢報告，但通過其他證據(jù)形成了完整的證據(jù)鏈，證明吳 XX 系工作期間意外摔倒死亡。這警示企業(yè)在投保時，要詳細(xì)了解保險條款，在事故發(fā)生后，及時與保險公司溝通，督促其按約理賠。同時，保險公司在拒賠時也應(yīng)遵循法律規(guī)定，以充分證據(jù)為支撐，避免不必要的糾紛。在涉及人身保險理賠時，明確事故原因和各方責(zé)任，對于保障各方權(quán)益至關(guān)重要。

沒有了

多次催保險公司辦理支付保險費(fèi)手續(xù)，保險公司卻以各種理由推脫！