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（2017）滬02民終1091號 人身保險合同糾紛 二審 民事 上海市第二中級人民法院 2017-03-14

上訴人(原審被告)：某保險公司，營業(yè)地上海市虹口區(qū)。
負責人：萬XX，該分公司總經理。
委托訴訟代理人：王XX，上海燁豪律師事務所律師。
被上訴人(原審原告)：易XX，男，漢族，戶籍地安徽省。
委托訴訟代理人：孫XX，上海友義律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人易XX人身保險合同糾紛一案，不服上海市虹口區(qū)人民法院(2016)滬0109民初19519號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年2月4日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人某保險公司委托訴訟代理人王XX、被上訴人易XX的委托訴訟代理人孫XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司的上訴請求：撤銷原審判決之第一項，改判駁回被上訴人易XX的全部訴訟請求。事實與理由：1.易XX自稱是貨運車輛駕駛員，但其沒有提供相應證件原件加以證明，根據本案所涉保險合同條款責任免除之第七條第(三)款的規(guī)定，某保險公司沒有向其給付保險金的責任。2.原審認定易XX按照上海地區(qū)城鎮(zhèn)居民標準享受傷殘賠償金的證據不足，易XX在本案保險事故發(fā)生時，其經常居住地不在上海城鎮(zhèn)地區(qū)，易XX也沒有證據證實其收入來源地為上海。3.原審法院判決某保險公司承擔超過基本醫(yī)療保險范圍費用及鑒定費超過保險條款的賠償范圍。
易XX答辯稱：1.易XX在一審庭后提交了其具有從事道路旅客、普貨運輸駕駛員資格證的原件、律師代理合同的原件經原審法院審核。2.易XX的居住地和收入來源都在上海城鎮(zhèn)地區(qū)，有相應的居委會證明、房東身份證、戶口本復印件、暫住證歷史業(yè)務查詢單為證，上海鑫聚物流有限公司一直未和易XX簽訂勞動合同，故無法提供工資單流水。3.鑒定費為確認保險事故所致易XX傷殘等級的必要和合理費用，由保險人承擔合情合理。另外，易XX的醫(yī)療費用中確有部分超過基本醫(yī)保范圍，但是這筆費用屬于醫(yī)療必要，也應由保險人承擔。故請求二審法院維持原判。
易XX向一審法院起訴請求：要求判令某保險公司賠償保險理賠款人民幣235,669.36元(以下幣種均為人民幣)，其中醫(yī)療費61,750.36元、住院伙食補助費520元、營養(yǎng)費3,600元、誤工費40,895元、護理費8,760元、傷殘賠償金105,924元、精神撫慰金5,000元、鑒定費2,400元、衣物損失費500元、交通費500元、律師費5,000元。
一審法院認定事實：2013年12月5日，投保人上海鑫聚物流有限公司向某保險公司投保“駕乘機動車輛意外傷害保險”，每人保額為450,000元；本保單適用《機動車輛駕乘安心意外傷害保險條款》(以下簡稱《保險條款》)；意外醫(yī)療每次事故免賠額100元，其余部分按100%賠付；本保單承保駕駛室內司乘人員；機動車輛駕乘安心意外傷害保險每座保險金額為450,000元元，其中機動車輛駕乘安心意外傷害醫(yī)療保險每座保額以50,000元為限；保險期間自2013年12月14日起至2014年12月13日止；人身險司乘人員團體保險清單序號6為車牌號為滬BXXXXX的貨車?！侗ｋU條款》第五條規(guī)定，在保險期間內，被保險人乘坐或者駕駛機動車輛并在該車輛行駛過程中于機動車輛內遭受意外，保險人按下列約定承擔保險責任：……(二)意外殘疾保險責任，若被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內以意外為直接、完全原因而致《道路交通事故受傷人員傷殘評定》所列殘疾之一的，保險人參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中第二十五條規(guī)定及投保人與保險人的約定給付意外殘疾保險金，若至該意外發(fā)生之日起第一百八十日被保險人的殘疾程度仍未完全確定，保險人按根據該意外發(fā)生之日起第一百八十日該被保險人的身體情況鑒定的殘疾等級給付意外殘疾保險金。(三)意外醫(yī)療及補貼保險責任，對被保險人因遭受該意外發(fā)生的以下費用，扣除被保險人應當從機動車交通事故強制保險及其他途徑獲得的相應賠償后的余額，根據投保人與保險人約定的每次事故免賠額及給付比例，保險人按“(該余額-每次事故免賠額)*給付比例”給付意外醫(yī)療及補貼保險金：1.保險期間內在保險人指定或者認可的醫(yī)療機構治療該意外引致的傷害，由此發(fā)生的符合當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的范圍和標準的、醫(yī)學必要的、合理的醫(yī)療費用。2.參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定，被保險人應當獲得的誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費，或者投保人與保險人約定的其余類型費用。若保險期間屆滿時該被保險人治療仍未結束，保險人繼續(xù)承擔意外醫(yī)療及補貼保險責任，但自保險期間屆滿次日起計算，門診治療以十五日為上限；住院治療至被保險人當次住院出院之時或者對應意外發(fā)生之日起第一百八十日(以先發(fā)生者為準)止。第八條，除本合同另有約定外，對被保險人發(fā)生的下列任何費用，保險人不承擔給付保險金的責任：(一)本合同未列明的費用項目；……(四)當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險主管部門規(guī)定的不予支付的醫(yī)療項目和醫(yī)療費用；……(七)應當首先從機動車交通事故強制責任保險獲得賠付的費用；等。
2014年10月11日零時10分，易XX駕駛牌號為滬BXXXXX貨運汽車在T318道路970公里300米處與他人車輛發(fā)生相撞，造成易XX所駕車輛損壞和易XX受傷住院的交通事故。該事故經武漢市公安局蔡甸區(qū)分局交巡警大隊作出事故認定書，認定易XX承擔本起事故全部責任。易XX于事故當天入住華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，于2014年10月30日出院，住院20天，支付醫(yī)療費用47,477.59元。2014年12月13日，因X線檢查，易XX支付檢查費153.20元。2015年4月28日，因X線檢查，易XX支付診查費5.50元、檢查費153.20元。2016年6月14日，易XX再次入住上述醫(yī)院，于2016年6月21日出院，住院7天，行右脛骨平臺內固定取出術，支付醫(yī)療費用13,960.87元。2015年6月23日，易XX通過上海上華律師事務所委托上海楓林司法鑒定有限公司進行傷殘等級、三期及后續(xù)醫(yī)療鑒定，鑒定意見為易XX之右脛骨平臺骨折，前交叉韌帶、內外側副韌帶損傷，半月板損傷，右膝關節(jié)腔積液，致右下肢喪失功能18%，日?；顒虞p度受限，構成XXX傷殘，酌情給予休息期150天、營養(yǎng)期60天、護理期90天，后期內固定取出時可予以休息期60天、營養(yǎng)期30天、護理期30天。易XX因此支付鑒定費2,400元。原審另查明：易XX于2009年9月14日來滬，一直居住青浦區(qū)，其中2014年3月11日至2014年6月10日未辦理續(xù)卡，2014年6月10日至今居住青山社區(qū)。上海市青浦區(qū)香花橋街道居住證受理點歷史業(yè)務查詢，易XX自2009年9月14日起申領臨時居住證，2014年2月18日申領臨時居住證，2014年6月10日新辦居住證，2015年6月15日新辦臨時居住證。易XX提供上海瑞盛律師事務所于2015年8月21日開具的金額為5,000元、項目為律師費的發(fā)票一張。某保險公司提供的《關于公布部分一次性使用及植入性醫(yī)用材料本市基本醫(yī)療保險支付標準和有關事項的通知》規(guī)定“一、范圍和醫(yī)保支付標準(一)骨內固定材料……脊柱以外其他位治療發(fā)生的骨內固定材料費用，最高支付標準為每人次1萬元?！?br>一審法院認為，易XX駕駛保險車輛并在該車輛行駛過程中于機動車輛內遭受意外，保險人某保險公司應當按照《保險條款》的約定承擔保險責任。1.就易XX具體理賠項目和費用能否獲賠，分析如下：關于醫(yī)療費，《保險條款》約定醫(yī)療費用應當符合當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的范圍和標準的、醫(yī)學必要的、合理的醫(yī)療費用；住院治療至被保險人當次住院出院之時或者對應意外發(fā)生之日起第一百八十日(以先發(fā)生者為準)止；機動車輛駕乘安心意外傷害醫(yī)療保險每座保額以50,000元為限，故易XX自2014年10月11日事故發(fā)生之日起第一百八十日約2015年4月10日前的醫(yī)療費用，在50,000元限額內，由保險人某保險公司承擔保險責任，即2015年4月28日的檢查費用和2016年6月14日的內固定取出術的醫(yī)療費用，某保險公司不再承擔責任。保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付超額部分的保險金，但經本院告知某保險公司未能舉證證明可替代的符合基本醫(yī)療保險范圍的藥物，故對某保險公司的該辯稱意見，本院不予采納。但第一次治療中“G理貝爾/冰球棒(鎖定)L型異型接骨板/塊”費用價格為10,335元，按照《關于公布部分一次性使用及植入性醫(yī)用材料本市基本醫(yī)療保險支付標準和有關事項的通知》規(guī)定，脊柱以外其他位治療發(fā)生的骨內固定材料費用，最高支付標準為每人次10,000元元，故該費用最高以10,000元確定。本案中，醫(yī)療費用確定為47,295.79元，按照“每次事故免賠額100元，其余部分按100%賠付”的約定，某保險公司實際應賠付醫(yī)療費用為47,195.79元。2.關于住院伙食補助費，按照上述2015年4月10日后發(fā)生的醫(yī)療及補貼費用，某保險公司不再承擔責任的觀點，易XX取出術住院的伙食補助費，某保險公司不再承擔責任，故某保險公司賠付的住院伙食補助費為第一次住院的20天，以每天20元計400元。3.關于誤工費，易XX認為其從事的是運輸行業(yè)，誤工費應當按照運輸行業(yè)標準計算。易XX雖然提供了其具有從事道路旅客、普貨運輸駕駛員資格的證件的復印件，但經釋明未能提供該證件的原件，且該證件復印件中服務單位為空白，故該證件不予認定。易XX自始至終未能提供其從事運輸行業(yè)的勞動合同或者稅單、交費記錄等證明其從事運輸行業(yè)的證據，故易XX要求按照運輸行業(yè)標準計算誤工費，不予支持，因此，按照上海市最低工資標準以及“酌情給予休息期150天”的鑒定結論計算易XX的誤工費，某保險公司以每月2,190元計算，予以準許，故易XX誤工費為10,950元。4.關于護理費，按照上述2015年4月10日后發(fā)生的醫(yī)療及補貼費用，某保險公司不再承擔責任的觀點，以及“酌情給予護理期90天”的鑒定結論，某保險公司應當支付護理費3,600元。5.關于傷殘賠償金，傷殘賠償金是根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。易XX提供的青山社區(qū)居委會居住證明、上海市青浦區(qū)香花橋街道居住證受理點歷史業(yè)務查詢等證據可以證明易XX自2009年來滬后一直居住在青浦區(qū)香花橋街道，故按照上海地區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入計算易XX的傷殘賠償金，并無不當。某保險公司對于易XX主張的105,924元的金額沒有異議，故對于該訴請，予以支持。6.關于營養(yǎng)費、精神撫慰金、衣物損失費、律師費，《保險條款》第八條約定本合同未列明的費用項目，保險人不承擔給付保險金的責任，營養(yǎng)費等上述費用未在條款中約定；另易XX未提供衣物損失的證據以及在庭審結束時仍未能提供律師代理合同，故易XX要求某保險公司賠付上述費用，無合同和事實依據，不予支持。7.關于交通費，易XX未能提供證據予以證明其實際發(fā)生，但某保險公司庭審中表示愿意承擔200元，本院予以準許。8.關于鑒定費，鑒定費系為確定受害人傷殘級別必須發(fā)生的費用，合同雖未列明該費用由某保險公司承擔，但某保險公司對由鑒定確定的傷殘級別已予以確認且賠償了殘疾賠償金，則應認定其對鑒定行為及鑒定費的產生予以認可，否則邏輯相悖，故其不予承擔鑒定費的抗辯理由本院不予采納，鑒定費2,400元，某保險公司應予賠償?！侗ｋU條款》約定應扣除被保險人應當從機動車交通事故強制保險及其他途徑獲得的相應賠償后的余額，根據投保人與保險人約定的每次事故免賠額及給付比例，保險人按“(該余額-每次事故免賠額)*給付比例”給付意外醫(yī)療及補貼保險金，本案中，扣除事故無責方交強險賠付的12,000元，某保險公司實際賠付傷殘賠償金、醫(yī)療及補貼等保險金158,669.79元。依照《中華人民共和國保險法》第二條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關于適用若干問題的解釋(三)》第十九條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十條第一款、第二十一條第一款、第二款、第二十二條、第二十三條第一款、第二十五條第一款、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：某保險公司于本判決生效之日起十日內支付易XX保險金158,669.79元；對易XX的其余訴訟請求不予支持。本案受理費4,835.04元(易XX已預繳)，減半收取2,417.52元，由易XX負擔789.87元，某保險公司負擔1,627.65元。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據，本院認定一審法院查明事實屬實，予以確認。
本院認為，本案爭議焦點有以下幾個方面：1.關于易XX是否具備經營性道路旅客、普貨運輸駕駛員資格問題。易XX雖稱其于一審庭后提交了該資格證書的原件，但未有證據加以證明。并且易XX亦未提供其與上海鑫聚物流有限公司存在勞動合同關系的相關證明，故從現(xiàn)有證據看，不能認定易XX從事道路運輸行業(yè)，故其誤工費不能按照運輸行業(yè)計算?！侗ｋU合同》責任免除第七條第三項規(guī)定酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動車輛的，保險人不承擔給付保險金的責任。而易XX的駕駛資格和道路運輸駕駛從業(yè)資格并非同一概念。顯然某保險公司系對易XX的道路旅客、普貨運輸駕駛從業(yè)資格提出異議。武漢市公安局蔡甸區(qū)分局交巡警大隊出具的事故認定書(XXXXXXX)，并未記載易XX不具有駕駛資格。故某保險公司以易XX違反《保險合同》責任免除第七條第三項之規(guī)定，不承擔保險賠償責任，本院不予認可。2.關于易XX是否應按照上海地區(qū)城鎮(zhèn)居民標準獲得保險賠償問題。根據已查明的事實，易XX自稱其自2009年9月14日來滬，一直居住在上海市青浦區(qū)，雖然易XX未提供其收入證明，但從目前青山社區(qū)出具的居住證明、易XX暫住證歷史業(yè)務查詢情況看，基本能證明易XX居住在上海城鎮(zhèn)地區(qū)。上海鑫聚物流有限公司未出具其與易XX存在勞動關系的證明，但結合本案保險事故發(fā)生時的情況及易XX的自述，一審法院確定易XX居住在上海城鎮(zhèn)地區(qū)，且某保險公司亦未提供證據否定這一事實。3.關于超出基本醫(yī)保范圍費用及鑒定費應否理賠的問題。鑒定費系確定本案所涉保險事故所致易XX身體傷害程度并確認保險人保險賠償責任范圍的必要支出，由某保險公司負擔鑒定費合情合理。另外，易XX認可其存在超出基本醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用，某保險公司雖主張超出基本醫(yī)保范圍不予保險理賠，但相應的醫(yī)療用藥系由醫(yī)院基于專業(yè)知識做出判斷，鑒于某保險公司并未提供超過基本醫(yī)保部分的替代藥物，故對某保險公司的該項上訴請求不予支持。綜上，某保險公司并無法律和事實依據，應予駁回，原審判決并無不當，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費人民幣4,835.04元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
法官助理楊暉
審判長　　奚雪峰
審判員　　周　菁
審判員　　王承曄
二〇一七年三月十四日
書記員　　楊蓓蕾