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（2017）川15民終2201號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級(jí)人民法院 2017-11-29

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司,住所地四川省宜賓市翠屏區(qū)。
主要負(fù)責(zé)人：詹XX，副總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：譚XX，四川景上律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：陳X，四川景上律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：嚴(yán)XX，男，漢族，住四川省高縣。
委托訴訟代理人：代XX，四川忠仁律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人嚴(yán)XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院（2017）川1502民初4655號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年11月17日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人陳X，被上訴人嚴(yán)XX的委托訴訟代理人代XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.依法改判一審判決；2.由嚴(yán)XX承擔(dān)二審訴訟費(fèi)等費(fèi)用。事實(shí)和理由：1.傷殘等級(jí)比例賠付表及職業(yè)分類(lèi)表不是免責(zé)條款而是責(zé)任條款；2.某保險(xiǎn)公司已對(duì)上述條款盡到了提示和明確說(shuō)明義務(wù)；3.現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法證明保險(xiǎn)卡是彭長(zhǎng)新激活的，也不能證明是某保險(xiǎn)公司的員工激活的；4.本案已過(guò)兩年訴訟時(shí)效，民法通則與保險(xiǎn)法的規(guī)定不一致，因保險(xiǎn)法是特別法本案的訴訟時(shí)效應(yīng)以保險(xiǎn)法的規(guī)定為準(zhǔn)。
嚴(yán)XX辯稱(chēng)，1.依照保險(xiǎn)法司法解釋二第九條的規(guī)定比例賠付表、職業(yè)分類(lèi)表屬于減輕、免除保險(xiǎn)人義務(wù)的格式條款，屬于免責(zé)條款；2.某保險(xiǎn)公司只在原審?fù)徶刑峁┝思せ盍鞒虉D復(fù)印件，且無(wú)原始證據(jù)相對(duì)應(yīng)，其真實(shí)性無(wú)法核實(shí)，且某保險(xiǎn)公司未提供2012年該卡的激活流程，未舉證證明對(duì)比例賠付條款及職業(yè)分類(lèi)表進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明；3.因嚴(yán)XX在事故發(fā)生后向某保險(xiǎn)公司理賠而某保險(xiǎn)公司未出具書(shū)面拒賠通知書(shū)，因此談不上嚴(yán)XX權(quán)益受到侵害，民法通則與保險(xiǎn)法關(guān)于訴訟時(shí)效起算點(diǎn)的表述有差異，如果訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)以“保險(xiǎn)事故發(fā)生之日”與訴訟時(shí)效的本意相悖，因此保險(xiǎn)法規(guī)定的“保險(xiǎn)事故發(fā)生之日”應(yīng)理解為保險(xiǎn)公司拒賠之日，2015年至2016年間嚴(yán)XX多次向某保險(xiǎn)公司主張理賠，故本案未過(guò)訴訟時(shí)效。
嚴(yán)XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司支付殘疾保險(xiǎn)金200000元、醫(yī)療保險(xiǎn)金20000元、住院津貼保險(xiǎn)金1850元；2.本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2012年6月15日，經(jīng)保險(xiǎn)代理人彭長(zhǎng)新介紹嚴(yán)XX在某保險(xiǎn)公司處投保了兩份《渤海e卡通-個(gè)人》產(chǎn)品保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單載明：被保險(xiǎn)人嚴(yán)XX，保險(xiǎn)金額119000.00元，保險(xiǎn)期間自2016年6月19日零時(shí)起至2013年6月18日二十四時(shí)止；險(xiǎn)別情況意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金10000.00；身故、殘疾、燒燙傷保險(xiǎn)金100000.00；意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金9000.00；特別約定：……3、每日意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金為50元／天，免賠天數(shù)為3天?！度松硪馔鈧ΡｋU(xiǎn)條款》約定：……第五條……（二）傷殘保險(xiǎn)責(zé)任在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受故意傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該事故為直接且單獨(dú)原因造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》（簡(jiǎn)稱(chēng)《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》）所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》所列保險(xiǎn)金給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金。……。投保當(dāng)時(shí)，保險(xiǎn)卡需網(wǎng)上激活，因保險(xiǎn)代理人彭長(zhǎng)新不熟悉網(wǎng)上激活操作流程，故由某保險(xiǎn)公司員工代為進(jìn)行網(wǎng)上激活操作。
2013年5月1日上午11時(shí)許，因租住房屋漏水，嚴(yán)XX遂上房進(jìn)行修復(fù)，不慎從房頂摔落受傷。嚴(yán)XX受傷后被送往宜賓市第一人民醫(yī)院住院治療，入院診斷：左股骨粗隆間及粗隆下粉碎性骨折、右脛骨近端粉碎性骨折、右跟骨粉碎性骨折、全身多處軟組織擦挫裂傷等，經(jīng)實(shí)際住院38天后于2013年6月8日病情良好出院。嚴(yán)XX住院期間用去醫(yī)療費(fèi)98049.20元，其中經(jīng)新農(nóng)合住院補(bǔ)償總費(fèi)用36679.10元。嚴(yán)XX傷情后經(jīng)四川鑫正司法鑒定所鑒定，該所于2013年6月25日出具川鑫正鑒【2013】司鑒字第195號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)》，鑒定意見(jiàn)：四級(jí)、五級(jí)殘。訴訟中，某保險(xiǎn)公司對(duì)嚴(yán)XX傷情申請(qǐng)重新鑒定，2017年8月17日，四川中證法醫(yī)學(xué)司法鑒定所出具川中證鑒【2017】臨鑒字第310號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)》，鑒定意見(jiàn)：被鑒定人嚴(yán)XX因外傷致左股骨粗隆間及粗隆下粉碎性骨折，左脛腓骨近端粉碎性骨折，右跟骨粉碎性骨折，評(píng)定為八級(jí)傷殘。
另查明，事發(fā)后嚴(yán)XX向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，某保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查后于2013年5月17日出具《人身意外保險(xiǎn)出險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告》，載明“經(jīng)查勘情況屬實(shí)同意立案”。2013年，嚴(yán)XX填寫(xiě)某保險(xiǎn)公司格式申請(qǐng)書(shū)向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金，后某保險(xiǎn)公司于2015年6月3日對(duì)嚴(yán)XX進(jìn)行調(diào)查詢(xún)問(wèn)，并制作了詢(xún)問(wèn)筆錄。后對(duì)是否賠付，某保險(xiǎn)公司未出具意見(jiàn)，嚴(yán)XX遂起訴至法院。
再查明，嚴(yán)XX受傷前在玻璃廠宿舍租房居住，在藥材公司上班。
一審法院認(rèn)為，嚴(yán)XX在某保險(xiǎn)公司處投保及發(fā)生事故的事實(shí)，雙方均無(wú)異議，予以確認(rèn)。嚴(yán)XX作為案涉人身保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，在發(fā)生符合保險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)事故時(shí)，作為保險(xiǎn)人的某保險(xiǎn)公司理應(yīng)按合同約定履行賠付保險(xiǎn)金的義務(wù)。嚴(yán)XX訴請(qǐng)的殘疾保險(xiǎn)金200000元、醫(yī)療保險(xiǎn)金20000元及意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金1850元，有證據(jù)證實(shí)，符合合同約定，予以支持。庭審中，某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)嚴(yán)XX的傷殘等級(jí)為八級(jí)，應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定的比例給付保險(xiǎn)金，并提供《保險(xiǎn)卡開(kāi)卡流程》予以佐證。根據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，某保險(xiǎn)公司提供的《人身意外傷害保險(xiǎn)條款》比例賠付條款，可以認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確的說(shuō)明，并且保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確的說(shuō)明義務(wù)應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任。本案中，嚴(yán)XX在激活保險(xiǎn)卡時(shí)非本人親自操作，對(duì)于保險(xiǎn)條款的對(duì)話(huà)框并未閱讀勾選，且保險(xiǎn)卡開(kāi)卡流程系復(fù)印件，真實(shí)性無(wú)法核實(shí)，與待證事實(shí)之間亦缺乏關(guān)聯(lián)性，另外庭審中某保險(xiǎn)公司亦未提供其他證據(jù)證明嚴(yán)XX投保時(shí)其已向嚴(yán)XX就傷殘賠償金按比例賠付履行了提示、說(shuō)明義務(wù)，因此該免責(zé)條款對(duì)嚴(yán)XX不發(fā)生效力。關(guān)于某保險(xiǎn)公司訴訟時(shí)效的抗辯意見(jiàn)，本案中，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，嚴(yán)XX向某保險(xiǎn)公司報(bào)了案，并于2013年向某保險(xiǎn)公司主張了賠付，期間，某保險(xiǎn)公司亦于2015年對(duì)嚴(yán)XX進(jìn)行了調(diào)查。某保險(xiǎn)公司接到嚴(yán)XX理賠申請(qǐng)后，未向嚴(yán)XX通知核定結(jié)果，致使嚴(yán)XX不知道權(quán)利被侵害，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》第一百三十七條“訴訟時(shí)效期間從知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時(shí)起算?！敝?guī)定，本案訴訟時(shí)效尚未起算。因此，某保險(xiǎn)公司訴訟時(shí)效的抗辯，于法無(wú)據(jù)，不予采納。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)民法通則》第一百四十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十七條第二款，《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條的規(guī)定,判決:某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付嚴(yán)XX殘疾保險(xiǎn)金200000元、醫(yī)療保險(xiǎn)金20000元及意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金1850元。如果義務(wù)人未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，則按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)4628元，減半收取計(jì)2314元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。另查明，某保險(xiǎn)公司在一審中提供的激活流程圖中記載“發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，我司根據(jù)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)所從事的職業(yè)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。出險(xiǎn)時(shí)被保險(xiǎn)人職業(yè)確認(rèn)為4、5、6類(lèi)職業(yè)時(shí)我司按照對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金額，分別按40%、20%、10%的比例給付保險(xiǎn)金?！钡淖煮w與主文其它內(nèi)容的字體一致。《人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條第二項(xiàng)記載“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該事故為直接且單獨(dú)原因造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》（簡(jiǎn)稱(chēng)《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》）所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按《行為標(biāo)準(zhǔn)》所列保險(xiǎn)金給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金。……”的字體與主文中其他字體一致。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)一是人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例條款及職業(yè)分類(lèi)表是否屬于免責(zé)條款；二是某保險(xiǎn)公司是否對(duì)上述條款盡到了提示和明確說(shuō)明義務(wù)；三是嚴(yán)XX對(duì)某保險(xiǎn)公司債權(quán)的訴訟時(shí)效是否屆滿(mǎn)。
針對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，即人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例條款及職業(yè)分類(lèi)表是否屬于免責(zé)條款。依照《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。’”的規(guī)定，人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例條款及職業(yè)分類(lèi)表規(guī)定保險(xiǎn)金需依照一定比例給付，減輕了保險(xiǎn)人的責(zé)任，故上述條款屬于免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司主張其不是免責(zé)條款的上訴理由，本院不予支持。
針對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)二，即某保險(xiǎn)公司是否對(duì)上述條款盡到了提示和明確說(shuō)明義務(wù)。依照《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑粭l第一款“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。”的規(guī)定，只有在某保險(xiǎn)公司以明顯標(biāo)志標(biāo)注免責(zé)條款時(shí)才能認(rèn)定其盡到了提示義務(wù)。某保險(xiǎn)公司未以明顯標(biāo)準(zhǔn)對(duì)人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例條款及職業(yè)比例賠付條款進(jìn)行標(biāo)注，故某保險(xiǎn)公司未盡到提示義務(wù)，因提示義務(wù)是明確說(shuō)明義務(wù)的前置性義務(wù)，某保險(xiǎn)公司未舉證證明盡到了提示義務(wù)無(wú)法證明其明確說(shuō)明的對(duì)象，故某保險(xiǎn)公司未盡到明確說(shuō)明義務(wù)。
針對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)三，即嚴(yán)XX對(duì)某保險(xiǎn)公司債權(quán)的訴訟時(shí)效是否屆滿(mǎn)。嚴(yán)XX向某保險(xiǎn)公司報(bào)案后某保險(xiǎn)公司一直未向嚴(yán)XX出具是否賠付的意見(jiàn)，故某保險(xiǎn)公司主張嚴(yán)XX債權(quán)的訴訟時(shí)效屆滿(mǎn)的上訴理由，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4628元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　羅　潤(rùn)
審判員　劉章建
審判員　張力驍
二〇一七年十一月二十九日
書(shū)記員牟岑雪