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（2017）鄂05民終3475號 人身保險合同糾紛 二審 民事 宜昌市中級人民法院 2017-12-14

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地宜昌市伍家崗區(qū)。
負責人：閆XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：郭X，湖北三峽律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：王XX，男，土家族，住五峰土家族自治縣。
委托訴訟代理人：謝XX，湖北德豪律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人王XX人身保險合同糾紛一案，不服五峰土家族自治縣人民法院（2017）鄂0529民初354號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年11月24日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原審判決，發(fā)回重審，或者改判某保險公司不承擔賠償責任；本案一審、二審案件受理費由王XX負擔。事實和理由：1、王XX在一審中所舉證據(jù)均非原件，其辯稱所有理賠資料均在某保險公司手中不屬實。雖然某保險公司對王詩元因工受傷的事實基本認可，但因缺少申請理賠的關鍵證據(jù)原件，某保險公司無法賠償。一審法院在沒有核對復印件與原件無異，且某保險公司對所有證據(jù)復印件均不認可的情況下，采納王XX提交的所有證據(jù)復印件，屬于重大程序性錯誤。2、本案建設工程團體意外傷害保險及附加建設工程意外傷害團體醫(yī)療保險屬于人壽保險，按照《合同法》及其司法解釋，不得轉讓，王XX不具有訴訟主體資格。3、某保險公司在一審中提交了保險條款，同時提交了投保人蓋章確認的投保單，保險條款約定了身故保險責任必須是被保險人遭受意外傷害之日起180日內以該意外事故為直接原因身故的，但王詩元是事故后一年多才死亡，不屬于保險責任。醫(yī)療保險金中，約定了住院費只賠償意外事故發(fā)生后180日內的費用，門診費只賠償意外事故發(fā)生后15日內的費用。上述條款均履行了告知義務，某保險公司不應當賠償。
王XX辯稱，1、本案訴訟之前，王XX就將理賠資料的原件交給了某保險公司，申請理賠不成才訴訟到法院。保險理賠資料已被某保險公司收取的事實，一審已經(jīng)查明。某保險公司在法院要求提交原件的情況下拒不提供，應承擔不利后果。2、雖然涉案保險金受益人是王志安、尹德靜，但王志安、尹德靜將該權利轉讓給了王XX，王XX繼受取得了本案的請求權及終身受益權。且涉案保險金屬于遺產(chǎn)，為純粹的財產(chǎn)權，財產(chǎn)權當事人可以自由處分。3、王詩元遭受意外事故180日后死亡，不能作為某保險公司拒賠的理由。某保險公司未提交證據(jù)證明其已盡到告知說明義務。且該條款會促使保險受益人在利益的驅使下對被保險人消極治療，有違公序良俗。某保險公司的該拒賠理由與保險旨在分擔風險的立法本意相沖突。綜上，請求二審法院駁回某保險公司的上訴，維持原判。
王XX向一審法院起訴請求：1、判令某保險公司支付王XX死亡保險金600000元，醫(yī)療保險金50000元，合計650000元。2、本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2015年4月15日，瀘州市第七建筑工程公司為五峰漁洋關楊家沖保障安居住房項目工人50人在某保險公司投保建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險、附加法定傷殘鑒定標準保險和附加短期意外傷害醫(yī)療保險。建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險每人保額600000元，附加法定傷殘鑒定標準保險每人保額600000元，附加短期意外傷害醫(yī)療保險每人保額50000元，保險期間為2015年4月16日至2016年1月16日，合同編號為AWXXX7E0815B000184T。王詩元系該合同項下的被保險人，其于2015年8月30日在該項目施工工地發(fā)生工傷，有五峰土家族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的事故調查報告為證，經(jīng)治療無效于2016年11月1日死亡，經(jīng)五峰土家族自治縣公安司法鑒定中心鑒定為符合顱腦損傷后出現(xiàn)并發(fā)癥（外傷性癲癇）致腦功能障礙死亡特征。治療期間的支出醫(yī)療費用145478.29元。被保險人王詩元的法定繼承人為王志安和尹德靜，王志安和尹德靜于2017年5月23日將保險理賠的權益轉讓給王XX。
一審法院認為，編號為AWXXX7E0815B000184T的保險合同依法成立，合法有效，投保人和保險人應該按照約定履行合同義務。被保險人王詩元在保險期間內死亡，保險人應該按照約定進行理賠。王XX受讓取得王詩元的保險權益，有權依約請求某保險公司進行賠償。王XX請求某保險公司按照死亡保險金600000元，醫(yī)療保險金50000元的標準進行賠付，某保險公司認為王詩元不是在合同約定的受傷后180日內死亡且王XX沒有提供相關證據(jù)原件來支持其訴訟請求，法院應該駁回其訴訟請求的抗辯不能成立，因為某保險公司在庭審中對本案的基本事實已經(jīng)認可，僅僅以王XX未當庭提供理賠材料原件而否定其訴訟請求是不成立的。對某保險公司辯稱王詩元不是在合同約定的事故發(fā)生后180日內死亡，應該按照合同約定的殘疾保險責任賠償?shù)囊庖娨嗖挥璨杉{，因為該次事故是王詩元死亡的直接原因，有司法鑒定為證，某保險公司提供格式合同，只在被保險人自意外發(fā)生之日起180日內身故時才按照死亡保險責任賠償，該條款免除了保險人依法應當承擔的義務，排除了被保險人依法應該享有的權利，該條款為無效條款，某保險公司應該按照身故保險責任進行賠償。因此某保險公司應該按照約定賠付王XX死亡保險金和醫(yī)療保險金合計650000元。綜上，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十九條、第四十二條之規(guī)定，判決：某保險公司在判決生效之日起十日內向王XX支付被保險人王詩元死亡保險金和醫(yī)療保險金共計650000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢的義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案案件受理費10300元，減半收取5150元，由某保險公司承擔。
二審中，當事人沒有提交新證據(jù)。本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案二審的爭議焦點為：1、本案一審采信證據(jù)是否合法。2、某保險公司是否應當理賠。
針對焦點1，某保險公司一審中提交了瀘州市第七建筑工程公司為五峰漁洋關楊家沖保障安居住房項目（1＃、2＃、3＃樓）建筑工程購買“建筑工程施工人員團體人身意外傷害險附加十級傷殘鑒定及意外醫(yī)療”保險的投保單，對應的即為王XX一審提交的保單號為AWXXX7E0815B000184T的保險單，保險單雖為復印件，但可以證實某保險公司須對該項目上被保險范圍內的施工工人的人身意外傷害承擔相應的保險責任。對于王XX為證明王詩元屬于被保險人及王詩元因施工出現(xiàn)意外身亡的事實而提供的證據(jù)，包括《五峰漁洋關楊家沖保障安居住房項目1＃-3＃樓“8.30”高處墜落事故調查報告》、《居民死亡醫(yī)學證明推斷書》、《死亡戶口注銷證明》、五峰土家族自治縣公安司法鑒定中心《鑒定意見告知書》，雖都為復印件，但某保險公司在一審庭審中承認訴訟之前，曾收到過上述保險索賠資料復印件的原件，即表明上述復印件并非憑空捏造，能夠證明王詩元保險事故基本事實的成立。某保險公司陳述其口頭拒絕理賠后，將索賠資料原件返還給了王XX，但其在訴訟中并沒提出返還相關索賠資料原件的證據(jù)。且某保險公司在本案二審的上訴狀中也表述了“對王詩元因工受傷的事實基本認可，但因缺少申請理賠的關鍵證據(jù)原件，所以無法賠償?！币粚徑Y合雙方對王詩元在工地受傷的基本事實沒有爭議，再根據(jù)上述復印件證據(jù)作出事實認定，并不屬于重大程序性錯誤。
針對焦點2，某保險公司是否應當理賠的問題。首先，某保險公司對王XX是否具有本案訴訟主體資格持異議，認為王詩元的人壽保險賠償請求權轉讓行為無效。本院認為，瀘州市第七建筑工程公司購買的本案所涉建筑工程施工人員團體人員意外傷害保險屬于商業(yè)險類別，而被保險人王詩元并沒有指定受益人，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十二條第一款第（一）項之規(guī)定，“被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；”即在被保險人死亡且沒有指定受益人的情況下，保險金便成為被保險人的遺產(chǎn)，遺產(chǎn)作為純財產(chǎn)性權益，可以自由轉讓。即王XX與王詩元的法定繼承人王志安、尹德靜達成的保險金受益權轉讓協(xié)議，屬于純財產(chǎn)性質的債權轉讓，不違反法律規(guī)定，為有效協(xié)議，王XX因為上述轉讓依法取得訴訟主體資格。某保險公司上訴稱王XX不具有訴訟主體資格的理由不能成立。其次，對于某保險公司上訴稱王詩元在事故發(fā)生180日后死亡，不屬于賠償范圍的問題。雖然瀘州市第七建筑工程公司與某保險公司簽訂保險合同時，有關于“被保險人遭受意外傷害事故，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的……保險人按保險單所載的該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金”之約定，但由于該約定屬于對保險公司的賠償責任的限定，應屬限制保險公司賠償責任的責任免除條款，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款之規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中某保險公司并未就該條款已向投保人特別說明進行充分舉證，上述條款依法不發(fā)生法律效力。且該條款為格式合同條款，即便某保險公司作出了提示或者明確說明，對該條的理解和適用，也要結合案情本身的客觀事實，從維護公平的角度，作出有利于被保險人的解釋。本案中，王詩元在意外傷害事故發(fā)生后就一直在醫(yī)院進行治療，直至醫(yī)治無效而死亡，有司法鑒定為證，能夠證明該起意外傷害事故是其死亡的直接原因。本案并不存在被保險人因意外傷害拖延治療致傷情惡化而身故，有損保險人利益之情形。若以被保險人死亡時間超過遭受意外傷害事故180日而拒賠，則有違公序良俗，既不利于對生命權的保障，也還會促使保險受益人在保險利益的驅使下對被保險人消極醫(yī)治之可能。因此，綜合上述理由，本院對某保險公司依據(jù)該條推定王詩元發(fā)生事故180日后死亡不屬于承保范圍的上訴理由不予支持。
綜上，某保險公司的上訴理由均不能成立。一審認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費10300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　廖朝平
審判員　　劉乾華
審判員　　黃孝平
二〇一七年十二月十四日
書記員張程程