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（2014）鄂老河口民初字第02829號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 老河口市人民法院 2015-07-17

原告陳XX，男，漢族，湖北省老河口市人，住老河口市。
法定代理人陳某，男，漢族，湖北省老河口市人，住址同上，系原告之父。
法定代理人王某，女，漢族，湖北省老河口市人，住址同上，系原告之母。
委托代理人廖建國，男，系老河口市李樓法律服務(wù)所法律工作者，委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
被告某保險(xiǎn)公司。住所地：老河口市。
代表人陳學(xué)惠，女，系該公司經(jīng)理。
委托代理人賀文勝，男，系該公司法律顧問，委托權(quán)限為特別授權(quán)代理。
委托代理人陳文勝，男，系湖北宏義律師事務(wù)所律師，委托權(quán)限為特別授權(quán)代理。
原告陳XX與被告因人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理，原告陳XX的法定代理人陳某、王某及委托代理人廖建國和被告委托代理人賀文勝、陳文勝到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告陳XX訴稱：原告系老河口市第X小學(xué)學(xué)生，于2011年9月1日秋季開學(xué)時(shí)由學(xué)校集體收交50元投保被告的《學(xué)生幼兒傷害保險(xiǎn)》。后原告因身體不適于2012年8月28日入住武漢大學(xué)人民醫(yī)院，診斷為小腦蚓部占位病變，腦積水。同年9月3日出院，住院6天，支付醫(yī)療費(fèi)4347.39元，因病情嚴(yán)重直接于次日轉(zhuǎn)入首都醫(yī)科大學(xué)天壇醫(yī)院住院治療，診斷為髓母細(xì)胞瘤、梗阻性腦積水，于2012年9月21日出院，住院18天，支付醫(yī)療費(fèi)用76955.3元，合計(jì)總費(fèi)用為81302.69元，其中農(nóng)村合作醫(yī)療已報(bào)銷13198元，尚有68104.69元未予報(bào)銷。原告向被告報(bào)案出險(xiǎn)，并要求支付保險(xiǎn)理賠款，被告工作人員將原告提交的理賠資料收走后上報(bào)，開始被告稱符合理賠條件，到后來突然說上級(jí)公司稱不符合理賠條件拒賠，讓原告通過訴訟途徑解決，為此原告訴至法院，請(qǐng)求1、判令被告某保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同支付保險(xiǎn)理賠款68104.69元，庭審中變更為20000元；2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
原告陳XX為支持其訴訟主張，向本院提交了如下證據(jù)：
證據(jù)一：原告及法定代理人的身份證，證明原告及法定代理人的身份信息；
證據(jù)二：學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單，證明原告在被告處投保；
證據(jù)三:武漢大學(xué)人民醫(yī)院病歷資料，證明原告住院治療情況；
證據(jù)四：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院病歷資料，證明同上；
證據(jù)五：老河口市第一醫(yī)院病情證明書、診斷報(bào)告單，證明原告在該院檢查情況；
證據(jù)六：醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、合作醫(yī)療報(bào)銷結(jié)算單，證明原告住院治療支出費(fèi)用和報(bào)銷情況；
證據(jù)七：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院住院患者全部費(fèi)用清單，證明原告醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)；
證據(jù)八：95518接報(bào)案登記表，證明原告向被告保險(xiǎn)記錄；
證據(jù)九：出險(xiǎn)索賠通知書（代索賠申請(qǐng)書），證明被告上報(bào)理賠情況。
被告某保險(xiǎn)公司未在法定的期間內(nèi)提交答辯狀，庭審時(shí)辯稱：按保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
被告某保險(xiǎn)公司為支持其抗辯理由，向本院提交了如下證據(jù)：
證據(jù)一：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)投保告知，證明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容；
證據(jù)二：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）。
經(jīng)庭審質(zhì)證，被告某保險(xiǎn)公司對(duì)原告陳XX提交的證據(jù)一身份證復(fù)印件、證據(jù)二保險(xiǎn)單、證據(jù)三武漢大學(xué)人民醫(yī)院病歷資料、證據(jù)四首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院病歷資料、證據(jù)五老河口市第一醫(yī)院病情證明書和診斷報(bào)告單、證據(jù)六醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和合作醫(yī)療報(bào)銷結(jié)算單、證據(jù)七首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院住院患者全部費(fèi)用清單、證據(jù)八95518接報(bào)案登記表、證據(jù)九出險(xiǎn)索賠通知書無異議，對(duì)上述證據(jù)，本院依法予以采信；原告陳XX對(duì)被告某保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)一學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)投保告知和證據(jù)二保險(xiǎn)條款有異議，認(rèn)為保險(xiǎn)公司沒送交給原告，本院認(rèn)為，被告上述證據(jù)原告雖提出異議但并沒有提交足以反駁的相反證據(jù)且該證據(jù)能夠與原告提交的證據(jù)二保險(xiǎn)單相互佐證，故對(duì)上述證據(jù)，本院依法予以采信。
經(jīng)審理查明：原告陳XX系老河口市第X小學(xué)學(xué)生，2011年9月1日秋季開學(xué)時(shí)由學(xué)校向每位學(xué)生收取50元，續(xù)保了被告銷售的學(xué)生、幼兒傷害保險(xiǎn)。2011年9月9日被告某保險(xiǎn)公司在收取保險(xiǎn)費(fèi)后向原告出具了保險(xiǎn)單（客戶留存聯(lián)），保險(xiǎn)單號(hào)碼為PEXXX01142068200000012-0192，保險(xiǎn)單刊頭載明“鑒于投保人已仔細(xì)閱讀了本保險(xiǎn)所適用的保險(xiǎn)條款，并已知悉了保險(xiǎn)條款中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的內(nèi)容（包括但不限于責(zé)任免除、投保人被保險(xiǎn)人義務(wù)、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等），愿意以上述保險(xiǎn)條款的約定為基礎(chǔ)向保險(xiǎn)人投保本保險(xiǎn)，并按本保險(xiǎn)合同約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人同意按照本保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，特立本保險(xiǎn)單為憑?！薄⒈ｋU(xiǎn)單載明“投保人：陳XX的監(jiān)護(hù)人、受益人：法定（若未指定，依據(jù)法律規(guī)定處理）、被保險(xiǎn)人：陳XX、性別：男、學(xué)校：老河口市第X小學(xué)、銷售單位：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司老河口市支公司”、保險(xiǎn)單下方提示載明“尊敬的客戶：本紙質(zhì)保險(xiǎn)單為電子保險(xiǎn)單的打印件（電子保險(xiǎn)單可到我公司網(wǎng)站下載），出險(xiǎn)后，您可憑本紙質(zhì)保險(xiǎn)單代替電子保險(xiǎn)單進(jìn)行索賠。您可通過95518客服電話或兩天后通過本公司網(wǎng)站查詢保險(xiǎn)單信息。出險(xiǎn)后及時(shí)撥打95518客服電話報(bào)案?！绷頁?jù)被告提交的學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)投保告知中，該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)方案載明“保障項(xiàng)目：…住院補(bǔ)充醫(yī)療；保險(xiǎn)金額：20000元；適用條款：附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）；保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣伍拾元整，￥50.00元。保險(xiǎn)期間：一年，自2011年9月10日起至2012年9月9日二十四時(shí)止”。2012年8月28日，原告因身體不適入住武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院治療，住院時(shí)間6天，入出院診斷為1、小腦蚓部占位病變，2、腦積水。同年9月3日出院，支付醫(yī)療費(fèi)4347.39元。后因病情嚴(yán)重于次日入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院住院治療，入院診斷為1、顱內(nèi)占位性病變（第四腦室）繼發(fā)性腦積水，出院診斷為1、髓母細(xì)胞瘤（四室，蛛網(wǎng)膜下腔播散）、2、梗阻性腦積水。住院18天，于2012年9月21日出院，支付醫(yī)療費(fèi)用76955.3元。合計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用為81302.69元，其中農(nóng)村合作醫(yī)療已報(bào)銷13198元，尚有68104.69元未予報(bào)銷。原告于2012年7月9日向被告報(bào)案，被告接到報(bào)案后出險(xiǎn)并向原告出具了出險(xiǎn)索賠通知書（代索賠申請(qǐng)書），同時(shí)將原告提交的理賠資料收走后上報(bào)，后又稱不符合理賠條件而拒賠，讓原告通過訴訟途徑解決，為此原告訴至法院，請(qǐng)求1、判令被告某保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同支付保險(xiǎn)理賠款68104.69元，庭審中變更為20000元；2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人均同意調(diào)解并向本院遞交了書面調(diào)解申請(qǐng)，但由于被告方最終拒絕調(diào)解而未能達(dá)成一致意見。
本院認(rèn)為：原告陳XX購買被告某保險(xiǎn)公司銷售的學(xué)生、幼兒傷害保險(xiǎn)，是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且原告已一次性交納了全部保險(xiǎn)費(fèi)，為此原告陳XX與被告某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立，且合法有效；原告陳XX在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，有權(quán)要求被告支付保險(xiǎn)賠款，被告某保險(xiǎn)公司亦應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額向原告陳XX支付保險(xiǎn)賠款，故對(duì)原告陳XX要求被告按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額支付保險(xiǎn)賠款的訴訟請(qǐng)求，其所述理由成立，本院依法予以支持，被告某保險(xiǎn)公司庭審中辯稱按保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任的辯稱理由，符合法律規(guī)定和合同約定，其所述理由成立，本院依法亦予以支持；綜上所述，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十條、第十三條、第二十三條、第二十四條、第三十條、第三十一條及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)支付原告陳XX住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠款20000元；
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)300元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省襄陽市中級(jí)人民法院（上訴人應(yīng)在提交上訴狀時(shí)，預(yù)交上訴案件受理費(fèi)300元，款匯湖北省襄陽市中級(jí)人民法院，開戶銀行：中國農(nóng)業(yè)銀行襄陽萬山支行。帳號(hào)17×××38；上訴人在上訴期屆滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交訴訟費(fèi)用的，按自動(dòng)撤回上訴處理）。
審　判　長(zhǎng)　　陳　中
審　判　員　　周敬忠
人民陪審員　　楊大河
二〇一五年七月十七日
書　記　員　　劉玉芳