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（2015）巫法民初字第00012號 人身保險合同糾紛 一審 民事 巫溪縣人民法院 2015-06-29

原告皮XX，女，漢族。
原告曾凡斌（原告皮XX之長子），男，漢族。
原告曾凡海（原告皮XX之次子），男，漢族。
委托代理人楊永志，重慶程正律師事務(wù)所律師。
被告某保險公司。
負責(zé)人張國斌，該支公司負責(zé)人。
委托代理人陳娟，重慶新盟律師事務(wù)所律師。
原告皮XX、曾凡斌、曾凡海與被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2014年12月22日立案受理，依法由審判員何太斌適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告皮XX、曾凡斌、曾凡海及其委托代理人楊永志，被告某保險公司的訴訟代理人陳娟到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告皮XX、曾凡斌、曾凡海訴稱，原告皮XX之夫曾慶高系巫溪縣寧廠鎮(zhèn)花栗村林業(yè)員。2014年7月25日，寧廠鎮(zhèn)人民政府在被告處投保了44人的平安團體意外傷害保險，保險責(zé)任為意外身故和殘疾，保險期從2014年7月29日零時起至2015年7月28日24時止，曾慶高在44人保險范圍之內(nèi)，保險金總額1100萬元，人均保險金額25萬元。2014年10月27日，曾慶高在前往本村杉樹社護林途中不慎摔下兩米高的土坎下致頭部重傷，鄰居曾慶美聞訊后，前往出事地點將其送往巫溪縣人民醫(yī)院進行救治。臨床診斷：顱腦外傷。最終診斷：1、顱腦左側(cè)基底節(jié)區(qū)、頂葉區(qū)巨大血腫；2、腦疝形成；3、高血壓病3級。住院治療至10月29日醫(yī)院認定病情危重，可能進一步惡化而出院，花去醫(yī)療費用22938.08元。2014年10月31日，寧廠鎮(zhèn)人民政府工作人員蹇傳玉和花栗村黨支部書記劉應(yīng)均前往曾慶高家中探望，并告之鎮(zhèn)政府已給曾慶高購買了人身意外傷害保險，蹇傳玉打電話給被告的業(yè)務(wù)員王清告訴被保險人曾慶高意外摔傷，目前病危，請求被告派員前來調(diào)查，當(dāng)時王清說是在重慶不能到現(xiàn)場調(diào)查。接著蹇又打電話找到被告的經(jīng)理張國斌請求前來調(diào)查，張國斌回答公司不來調(diào)查，拍幾張照片就行了。劉應(yīng)均也向被告95511報了案。2014年11月1日，曾慶高經(jīng)救治無效死亡。曾慶高死亡后6天未埋，蹇傳玉和劉應(yīng)均分別于2014年11月4日、5日向被告報告，被告業(yè)務(wù)員王清只提出理賠所需要的資料，仍然沒有派員前來調(diào)查。2014年11月12日，曾凡海與鎮(zhèn)政府工作人員蹇傳玉到被告處辦理保險金理賠事項，但被告的上級公司又以各種理由拒不賠償。請求人民法院依法判令被告支付曾慶高因意外人身傷害造成死亡的保險責(zé)任金25萬元。
被告某保險公司辯稱，對原、被告已形成保險合同關(guān)系的事實無爭議。據(jù)了解，被保險人曾慶高的死亡原因不是外傷引起，而是高血壓疾病所致，請求駁回原告的訴訟請求。
在審理中，原告提交了以下證據(jù)：
1、原告的身份證復(fù)印件、寧廠派出所出具的親屬關(guān)系證明、曾慶高的死亡注銷戶口證明和寧廠鎮(zhèn)人民政府出具的證明。擬證明被保險人曾慶高于2014年11月1日死亡，三原告系被保險人的保險受益人。
2、被告出具的“短期健康保險和意外傷害保險單”和“被保險人花名冊”各一份。擬證明投保人（單位）巫溪縣寧廠鎮(zhèn)人民政府在被告處于2014年7月25日為44人購買了意外傷害身故和殘疾保險，保險期從2014年7月29日零時起至2015年7月28日24時止，保險期限為12個月，一次性交付保險費0.88萬元，保險金額1100萬元，每個被保險人保險金額為25萬元，死者曾慶高屬團體保險44人之一。
3、被告出具的索賠須知、客戶報案信息、退回信息表各一份。擬證明2014年11月12日，保險受益人之一曾凡海到被告處辦理賠償被拒絕。
4、曾慶高受傷住院的病歷材料一組。擬證明曾慶高于2014年10月27日受傷住院被診斷為“左側(cè)基底節(jié)區(qū)、頂葉巨大血腫，腦疝形成，高血壓病3級”。同月29日醫(yī)院發(fā)出病危通知并出院。
5、巫溪縣寧廠鎮(zhèn)花栗村民委員會、巫溪縣公安局寧廠派出所出具的證明一份。擬證明曾慶高于2014年10月27日在花栗村護林行走時不慎摔成重傷而經(jīng)住院搶救無效死亡。
6、被告公司職員萬金斌作出的理賠調(diào)查筆錄一份。擬證明被告公司職員萬金斌于2014年11月12日前往投保單位巫溪縣寧廠鎮(zhèn)人民政府調(diào)查了寧廠鎮(zhèn)工作人員蹇傳玉，對曾慶高的死亡情況進行了核實，經(jīng)蹇某某證實，曾慶高確系在護林時不慎摔成重傷，后送往醫(yī)院治療無效，醫(yī)院向其家人發(fā)出病危通知，準(zhǔn)備后事，在返回家中兩天后死亡。
7、蹇某某作出的書面證詞一份。擬證明曾慶高是在2014年10月27日護林途中不慎摔成重傷，經(jīng)住院搶救，醫(yī)院發(fā)出病危通知，返回家中兩天后死亡。當(dāng)蹇某某得知曾慶高受傷住院的情況后才告之曾慶高的家人，寧廠鎮(zhèn)人民政府已為曾慶高等44人購買了人身意外傷害保險，并與保險公司的張國斌和王清先后取得了聯(lián)系，將曾慶高受傷的情況作了報告。
8、證人劉某某出庭證實：劉某某是村里的黨支部書記，曾慶高是村里的護林員，寧廠鎮(zhèn)人民政府為全鎮(zhèn)的44個村干部購買了人身意外傷害保險，劉應(yīng)均也是其中之一。那天，曾慶高聽到后面山上有人砍樹，前去查看時，因是陰雨天路滑不慎摔成重傷，曾慶國打電話給劉應(yīng)均，劉應(yīng)均叫他們送去醫(yī)院搶救，劉某某在公路上看到曾慶高時，見他頭上有個包，嘴里流著口水，喊他無回應(yīng)，已經(jīng)沒有了知覺。劉某某后來也給保險公司打了電話，但保險公司沒有來人。曾慶高死后坐了6個晚上的夜，劉某某和鎮(zhèn)政府的蹇某某不知給保險公司打了多少次電話，他們都沒有來人，只是叫拍張照片，把資料準(zhǔn)備好就行了，沒有想到后來索賠時保險公司不認賬。
9、證人曾某某出庭證實：曾慶高是曾某某的三爸，其摔傷后是曾慶高之妻喊曾某某將其背到公路上的，曾某某只看見曾慶高滾倒在田里，沒有察看傷情，背起就往公路上走，喊的出租車送往縣人民醫(yī)院搶救，醫(yī)院說不行了才弄回來，死后坐了6個晚上的夜。
10、蹇某某、劉某某二人與保險公司的通話記錄28份。擬證明寧廠鎮(zhèn)人民政府工作人員蹇某某和花栗村黨支部書記劉某某為曾慶高的受傷和死亡已多次向保險公司報案的事實。
被告提交了以下證據(jù)：
1、營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、法定代表人（負責(zé)人）身份證明書各一份。擬證明被告訴訟主體適格。
2、曾慶高的住院病歷一份。擬證明曾慶高診斷證明中除了左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血外還有高血壓3級，有可能是高血壓引起的摔傷導(dǎo)致死亡。
3、被告與投保人巫溪縣寧廠鎮(zhèn)人民政府為44名被保險人建立的保險合同關(guān)系資料一組。擬證明保險人與投保人就人身意外傷害保險的相關(guān)事宜已達成合意，44個被保險人中有曾慶高，此份團體保險業(yè)務(wù)系投保人寧廠鎮(zhèn)人民政府委托保險公司的職員王清代為辦理。被告對三名原告為被保險人曾慶高的保險受益人沒有爭議。
4、重慶市萬州司法鑒定所司法鑒定意見書及相關(guān)材料一組。擬證明曾慶高的死亡原因經(jīng)司法鑒定機構(gòu)作出，其結(jié)論為：A、曾慶高的死亡原因系外傷致腦出血、顱內(nèi)壓升高、腦疝形成所致；B、曾慶高的死亡原因與頭部外傷有直接因果關(guān)系。該鑒定結(jié)論分析說明內(nèi)容簡略，無法醫(yī)及臨床方面任何理論及關(guān)系證明等作為作出該結(jié)論的依據(jù)，此鑒定意見不應(yīng)當(dāng)被采信，故3000元的鑒定費用也應(yīng)當(dāng)由原告承擔(dān)。
被告對原告所舉1、2、3、4、10號證據(jù)的真實性合法性、關(guān)聯(lián)性均無異議，對6號證據(jù)的真實性無異議，但對證人的證詞保險公司是否采信并沒有作出結(jié)論，只能證明保險公司已對此保險事故作了調(diào)查。對其余證據(jù)（包括證人證詞）的真實性存在置疑。
原告對被告所舉證據(jù)的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性均無異議。但對4號證據(jù)中關(guān)于對鑒定意見不應(yīng)當(dāng)被采信的理由及鑒定費用的承擔(dān)的質(zhì)證意見有異議，認為被告提出的司法鑒定要求，當(dāng)鑒定結(jié)論對已不利時就找借口不予承認是對客觀事實的歪曲，請求人民法院客觀公正作出裁判。
本院對原告所舉證據(jù)的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性均予以采信。對被告所舉證據(jù)的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性予以采信，但對被告用所舉證據(jù)證明自己不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的證明目的不予采信。
經(jīng)審理查明，曾慶高系巫溪縣寧廠鎮(zhèn)花栗村林業(yè)員。2014年7月25日，寧廠鎮(zhèn)人民政府在被告處投保了44人的平安團體意外傷害保險，保險責(zé)任為意外身故和殘疾，保險期從2014年7月29日零時起至2015年7月28日24時止，曾慶高在44人保險范圍之內(nèi)。投保人巫溪縣寧廠鎮(zhèn)人民政府為44名被保險人書面委托被告職員王清代為辦理保險手續(xù)，交付保險費0.88萬元，保險金總額1100萬元，人均保險金額25萬元。2014年10月27日，曾慶高在前往本村杉樹社護林途中不慎摔下兩米高的土坎下致頭部重傷，鄰居曾慶美聞訊后前往出事地點將其送往巫溪縣人民醫(yī)院進行救治。臨床診斷：顱腦外傷。最終診斷：1、顱腦左側(cè)基底節(jié)區(qū)、頂葉區(qū)巨大血腫；2、腦疝形成；3、高血壓病3級。住院治療至10月29日，醫(yī)院認定病情危重，可能進一步惡化而出院，花去醫(yī)療費用22938.08元。2014年10月31日，寧廠鎮(zhèn)人民政府工作人員蹇傳玉和花栗村黨支部書記劉應(yīng)均前往曾慶高家中探望，并告知購買了人身意外傷害保險事宜。蹇傳玉分別給被告的業(yè)務(wù)員王清和經(jīng)理張國斌打電話，請求派員前來調(diào)查；花栗村黨支部書記劉應(yīng)均也向被告95511報了案。2014年11月1日，曾慶高經(jīng)救治無效死亡。曾慶高死亡后六天未埋，蹇傳玉和劉應(yīng)均分別于2014年11月4日、5日向被告報告，被告仍然沒有及時派員前往調(diào)查，也沒有向購買團體保險的投保人巫溪縣寧廠鎮(zhèn)人民政府和被保險人的受益人提出對曾慶高死亡原因需要進行尸體解剖的要求。直到2014年11月12日，被告才派職員萬金斌前往投保單位巫溪縣寧廠鎮(zhèn)人民政府調(diào)查了寧廠鎮(zhèn)工作人員蹇傳玉，對曾慶高的死亡情況進行了核實。同日，保險受益人曾凡海與寧廠鎮(zhèn)政府工作人員蹇傳玉到被告處辦理保險金理賠事項，但后來未被核準(zhǔn)通過，為此形成糾紛。
本案在審理過程中，被告對曾慶高的死亡原因是高血壓導(dǎo)致外傷還是外傷引起高血壓申請司法鑒定，本院委托重慶市萬州司法鑒定所進行了鑒定。2015年6月4日，重慶市萬州司法鑒定所“萬司鑒（2015）法醫(yī)鑒字第236號”《司法鑒定意見書》作出鑒定意見：1、曾慶高的死亡原因系外傷致腦出血、顱內(nèi)壓升高、腦疝形成所致；2、曾慶高的死亡原因與頭部外傷有直接因果關(guān)系。被告為司法鑒定支付鑒定費用3000元。
另查明，原告皮XX與曾慶高系夫妻關(guān)系，婚生二子，長子曾凡斌，次子曾凡海。
本院認為，原、被告之間的保險合同關(guān)系成立，保險合同合法有效。在人身保險傷、亡事故發(fā)生后，保險人應(yīng)當(dāng)及時出席現(xiàn)場，收集證據(jù)，確定事故原因，作出明確的理賠決定。對事故原因一時難以查清的，應(yīng)當(dāng)與相關(guān)當(dāng)事人共同協(xié)商，提出能夠查明事故原因的勘驗方案。本案中，投保人多次告知被告，而被告怠于履行職責(zé)，事后又拒賠，導(dǎo)致糾紛發(fā)生。被保險人曾慶高死亡原因經(jīng)司法鑒定確定為“系外傷致腦出血、顱內(nèi)壓升高、腦疝形成所致，頭部外傷有直接因果關(guān)系”，屬于人身意外傷害身故保險的賠償范圍，被告應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定賠償保險金。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十一條、第三十一條的規(guī)定，判決如下：
由被告某保險公司在本判決生效后十日內(nèi)賠償原告皮XX、曾凡斌、曾凡海人身意外傷害身故保險責(zé)任金250000元。
如果未按本判決規(guī)定的時間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費2525元，鑒定費3000元，共計5525元，由被告某保險公司負擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第二中級人民法院。同時，按照國務(wù)院《訴訟費用交納辦法》的規(guī)定交納上訴案件受理費。遞交上訴狀并收到本院預(yù)交上訴費通知書后應(yīng)當(dāng)及時預(yù)交上訴案件受理費。未在本院預(yù)交上訴費通知書指定的期限內(nèi)預(yù)交上訴案件受理費又未提出緩交、減交、免交申請的，按自動撤回上訴處理。
審判員何太斌
二〇一五年六月二十九日
書記員曹先敏