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（2015）濰商終字第119號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 濰坊市中級人民法院 2015-04-30

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：王XX。
委托代理人：魏X。
被上訴人（原審原告）：范XX。
委托代理人：馬XX，山東海利豐律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人范XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省濰坊市奎文區(qū)人民法院（2014）奎商初字第264號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人魏X、被上訴人范XX的委托代理人馬XX參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
2014年2月27日，范XX向原審法院訴稱：2010年3月6日，范XX在某保險(xiǎn)公司購買人身意外傷害保險(xiǎn)。2010年5月8日，范XX發(fā)生單方事故受傷，支出醫(yī)療費(fèi)用4512.3元，此后范XX到某保險(xiǎn)公司處理賠遭拒，要求某保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金4512.3元。
某保險(xiǎn)公司原審辯稱：發(fā)生保險(xiǎn)事故屬實(shí)，某保險(xiǎn)公司按照約定及事故責(zé)任劃分比例，對合理的損失進(jìn)行賠償。
原審法院查明：2010年3月6日，范XX在某保險(xiǎn)公司投保機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為范XX，保險(xiǎn)金額16000元，保險(xiǎn)期間自2010年3月6日至2011年3月5日。2010年5月8日，范XX駕駛魯G×××××號車輛沿濰萊高速公路由西向東行駛至101KM＋70M處時，因操作不當(dāng)墜溝，發(fā)生交通事故，造成保險(xiǎn)車輛及路產(chǎn)受損，范XX及乘車人王有民受傷。經(jīng)青島市公安局交通警察支隊(duì)濰萊高速公路大隊(duì)認(rèn)定，范XX負(fù)事故全部責(zé)任。事故發(fā)生后，范XX曾以財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛為由起訴某保險(xiǎn)公司，已生效的（2011）奎商初字141號民事判決書認(rèn)定，范XX因本案事故受傷支出醫(yī)療費(fèi)4512.3元。某保險(xiǎn)公司辯稱應(yīng)當(dāng)扣除100元免賠額后再按照80%比例進(jìn)行賠付，還應(yīng)扣除自費(fèi)藥品的價(jià)款。
原審查明的上述事實(shí)，有范XX提供的保險(xiǎn)單、（2011）奎商初字第141號民事判決書、當(dāng)事人陳述等在案為證。
原審法院認(rèn)為：雙方當(dāng)事人之間存在合法有效的人身保險(xiǎn)合同關(guān)系，范XX作為機(jī)動車駕駛?cè)藛T，在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)予以賠償。某保險(xiǎn)公司辯稱應(yīng)當(dāng)扣除100元的免賠額后再按照80%比例進(jìn)行賠付，還應(yīng)扣除自費(fèi)藥品的價(jià)款，但未提供投保單等相關(guān)證據(jù)證明對扣除比例和項(xiàng)目進(jìn)行約定和明確說明，故某保險(xiǎn)公司的該抗辯理由，證據(jù)不足，不予采信。某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)給付范XX保險(xiǎn)金4512.3元。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司賠付范XX保險(xiǎn)金4512.3元，于判決生效之日起十日內(nèi)付清。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)50元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人某保險(xiǎn)公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：范XX支出的4512.3元醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)扣除非醫(yī)保用藥（自費(fèi)藥品）部分的款項(xiàng)，扣除相應(yīng)的免賠率。原審認(rèn)定事實(shí)不清，請求二審法院依法裁決。
被上訴人范XX辯稱：一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
本院查明：上訴人某保險(xiǎn)公司為證明范XX主張的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金中應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥、扣除相應(yīng)的免賠率，提供了《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)投保單》、《機(jī)動車駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU(xiǎn)條款》（2009版），在《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)投保單》投保人聲明欄中載明“茲聲明，我們已經(jīng)了解保險(xiǎn)條款中的各項(xiàng)內(nèi)容，尤其是保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除及特別約定事項(xiàng)，并同意遵守，同時確認(rèn)上述各項(xiàng)內(nèi)容真實(shí)，否則投保人、被保險(xiǎn)人及受益人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，投保人、被保險(xiǎn)人簽字，范XX”；《機(jī)動車駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU(xiǎn)條款》的責(zé)任免除部分（加黑字體）第八條第（四）項(xiàng)的內(nèi)容為“其他本保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險(xiǎn)（含公費(fèi)醫(yī)療）管理規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品”。但在《機(jī)動車駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU(xiǎn)條款》中沒有關(guān)于醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金賠付免賠率的相關(guān)約定。經(jīng)質(zhì)證，范XX稱，投保時見過《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)投保單》，但沒見過《機(jī)動車駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU(xiǎn)條款》。某保險(xiǎn)公司稱不能確定范XX支出的4512.3元醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)藥品的具體金額。
本院查明的上述事實(shí)，有駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)投保單、駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU(xiǎn)條款、當(dāng)事人陳述等在案為證。
本院查明的其他事實(shí)與原審查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為：上訴人某保險(xiǎn)公司與被上訴人范XX之間的機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)合同，系當(dāng)事人真實(shí)意思的表示，權(quán)利義務(wù)約定明確，合法有效，對協(xié)議的當(dāng)事人具有法律約束力，均應(yīng)依約履行。范XX作為被保險(xiǎn)人在約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人應(yīng)按約賠付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。本案二審雙方爭議的焦點(diǎn)問題是范XX主張的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金中應(yīng)否扣除非醫(yī)保用藥與免賠率。
范XX在本案保險(xiǎn)事故中實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)4512.3元的事實(shí)已由生效的（2011）奎商初字第141號民事判決書確認(rèn)，該部分事實(shí)清楚，應(yīng)予認(rèn)定。就某保險(xiǎn)公司上訴要求扣除范XX支出醫(yī)療費(fèi)中非醫(yī)保用藥的問題，某保險(xiǎn)公司要求依據(jù)雙方合同約定從范XX支出的醫(yī)療費(fèi)中扣除非醫(yī)保用藥，其首先要證明范財(cái)?shù)轮С龅尼t(yī)療費(fèi)中哪些屬于非醫(yī)保用藥及相應(yīng)金額，但某保險(xiǎn)公司不能確定范XX支出的醫(yī)療費(fèi)中哪些屬于非醫(yī)保用藥及相應(yīng)金額，其要求扣除范XX支出醫(yī)療費(fèi)中的非醫(yī)保用藥的基礎(chǔ)事實(shí)依據(jù)尚缺失，判別是否應(yīng)當(dāng)扣除的問題缺乏前置的事實(shí)要件，故某保險(xiǎn)公司上訴要求扣除范XX支出醫(yī)療費(fèi)中非醫(yī)保用藥的事實(shí)依據(jù)欠缺，不予支持。某保險(xiǎn)公司上訴要求從范XX支出的醫(yī)療費(fèi)中扣除相應(yīng)的免賠率，但雙方在《機(jī)動車駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU(xiǎn)條款》中沒有關(guān)于醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金免賠率的相應(yīng)約定，故某保險(xiǎn)公司上訴要求扣除醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金免賠率沒有事實(shí)依據(jù)，不予支持。對范XX因本案事故支出的4512.3元醫(yī)療費(fèi)，屬于雙方約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，未超出機(jī)動車駕駛?cè)艘馔鈧﹄U(xiǎn)的保險(xiǎn)金額，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)予以賠付。
綜上，某保險(xiǎn)公司上訴主張減免本案保險(xiǎn)金賠付義務(wù)的證據(jù)不足，不予支持。原審判決正確，應(yīng)予維持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　路志明
審　判　員　　邢偉明
代理審判員　　郭明明
二〇一五年四月三十日
書　記　員　　潘娜娜