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（2017）云2801民初2324號 人身保險合同糾紛 一審 民事 景洪市人民法院 2017-09-20

原告：程XX，女，漢族，住景洪市。
委托訴訟代理人：熊X，系云南博宏律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司。住所地：景洪市**號。
統(tǒng)一社會信用代碼：91532800673633XXXX。
主要負(fù)責(zé)人：楊XX，職務(wù)：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X，男，系被告某保險公司員工。
原告程XX與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2017年7月7日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告程XX委托訴訟代理人熊X，被告某保險公司委托訴訟代理人李X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告程XX向本院提出訴訟請求：1、判令被告賠償原告團(tuán)體意外傷害殘疾保額98444.44元、意外傷害醫(yī)療2萬元、意外傷害津貼9000元；2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。在訴訟中，原告程XX變更或增加訴訟請求中傷殘賠償金為57222元。事實(shí)及理由：2016年3月4日，原告所在公司西雙版納州公路建設(shè)質(zhì)量檢測中心作為投保人向被告為本公司包括原告在內(nèi)的25名員工購買了被告陽光意健組合險的團(tuán)體意外傷害保險條款（2014版）保險單。保險期間為2016年3月5日至2017年3月4日，其中關(guān)于本保險單保險合同要素摘要表現(xiàn)是主險意外傷害身故每人保額30萬元，團(tuán)體意外傷害殘疾保額30萬元，附加意外傷害醫(yī)療2萬元，意外傷害住院津貼9000元。原告所在公司于當(dāng)日一次性支付保險費(fèi)11500元。2016年6月30日上午時許，原告駕駛電動車去單位上班行駛至勐泐大道山水云天的前段路段時，被牛撞傷，送至西雙版納州醫(yī)院搶救治療，自2016年6月30日至2016年7月23日住院治療。經(jīng)西雙版納明信司法鑒定中心出具《司法鑒定意見》評定為，輕傷一級、十級傷殘，誤工期150天、護(hù)理期60天。原告在此次事故中受傷所產(chǎn)生各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失如下：1、醫(yī)療費(fèi)賠償金額：35127.26元，住院費(fèi)31400.69元+門診費(fèi)（480+27.1+69.47）+后續(xù)康復(fù)費(fèi)350元/10天1療程×9療程（醫(yī)生建議康復(fù)至少三個月的療程）；2、誤工費(fèi)：原告工資（元/天）×誤工時間=4785元/月÷30日=固定收入的誤工費(fèi)23925元；3、護(hù)理費(fèi)：200元/天×60天=12000元；4、交通費(fèi)1647.18元（往返醫(yī)院和家產(chǎn)生的滴滴出行費(fèi)用）+925.99元+20.4元=2593.57元；5、鑒定費(fèi)：1800元；6、傷殘賠償金：工資4785元/月×7個月=33495元；7、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：150元/天×23天=3450元；8、營養(yǎng)費(fèi)：100元/天×60天=6000元；9、精神撫慰金：5000元，共計127444.44元。原告多次與被告協(xié)商賠償事宜均被拒絕。為此，提起訴訟，請求人民法院依法判決，支持原告的訴訟請求。
被告某保險公司承認(rèn)原告程XX所主張的事實(shí)，但認(rèn)為，在保險單的項(xiàng)目上記錄明確，意外傷害傷殘限額為30萬元，附加意外醫(yī)療限額2萬元，住院津貼住院期間有三天是免賠，總限額是9000元。根據(jù)保險合同，被告只能在傷殘的范圍內(nèi)賠償，且傷殘十級只能按照傷殘賠償金限額10%賠償，原告提出的其他賠償不在保險范圍內(nèi)。原告在合同約定的住院津貼按照50元天進(jìn)行賠償，且有三天的免賠額，醫(yī)療費(fèi)用無異議，按保險合同約定2萬元限額賠償。根據(jù)保險條款第五條第二項(xiàng)，原告的鑒定與被告的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不一致。被告保險范圍不包括原告提出的賠償計算清單2、3、4、5、8、9。
本院認(rèn)為，被告某保險公司承認(rèn)原告程XX所主張的事實(shí)，故對原告程XX主張的事實(shí)予以確認(rèn)。本案適用法律爭議焦點(diǎn)：保險賠償范圍的確定問題。被告某保險公司向西雙版納州公路建設(shè)質(zhì)量檢測中心提供了《意外險和健康險投保單（團(tuán)體）》及《團(tuán)體意外傷害保險條款（2014版）保險單》，且投保人西雙版納州公路建設(shè)質(zhì)量檢測中心按約定支付了保險費(fèi)，西雙版納州公路建設(shè)質(zhì)量檢測中心與被告某保險公司保險合同關(guān)系成立并合法有效。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條的規(guī)定：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費(fèi)，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任?！?，該法第二十三條第一款的規(guī)定：“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情況復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)?！保摋l第二款的規(guī)定：“保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。”。本案中，西雙版納州公路建設(shè)質(zhì)量檢測中心為與其有勞動關(guān)系的原告程XX向被告某保險公司購買了團(tuán)體意外傷害保險，原告程XX在保險合同約定的期限內(nèi)發(fā)生保險事故（被牛撞傷致殘），被告某保險公司應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。原告程XX要求被告某保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任的訴請，符合法律規(guī)定和本案事實(shí)，應(yīng)予以支持。但具體的賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)按照《意外險和健康險投保單（團(tuán)體）》及《團(tuán)體意外傷害保險條款（2014版）保險單》約定的賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)計算。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第一款的規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容?！保摋l第二款的規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足于引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條的規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。本案中，被告某保險公司向投保人西雙版納州公路建設(shè)質(zhì)量檢測中心提供的《投保單》及《保險單》中對意外傷害殘疾賠償金比例賠付均未作提示（《投保單》及《保險單》意外傷害殘疾賠付比例欄中均為空白，且在《保險單》中僅對意外傷害醫(yī)療和意外傷害住院津貼賠付比例、日給付金額、免賠額、免賠天數(shù)進(jìn)行了特別約定，但對意外傷害殘疾賠付比例（無任何約定），且未提供證據(jù)證明已向投保人西雙版納州公路建設(shè)質(zhì)量檢測中心或者已向原告程XX明確說明意外傷害殘疾賠償金比例賠付內(nèi)容。因此，被告某保險公司主張比例賠付的抗辯，不符合法律規(guī)定和本案事實(shí)，應(yīng)不予支持。原告程XX要求被告某保險公司賠償誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金的訴請，無《投保單》及《保險單》約定和法律規(guī)定，應(yīng)不予支持。原告程XX訴請保險金賠償范圍和計算標(biāo)準(zhǔn)確定如下：1、意外傷害殘疾賠償金確定問題，根據(jù)《投保單》及《保險單》對意外傷害殘疾賠償金約定了每人保額為30萬元，但未約定計算標(biāo)準(zhǔn)（比例賠付），因此，應(yīng)參照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，以及云南省高級人民法院和云南省公安廳《關(guān)于印發(fā)2016年云南省道路交通事故人身損害賠償有關(guān)費(fèi)用計算標(biāo)準(zhǔn)的通知》的文件精神，結(jié)合原告程XX的訴訟請求，確定意外傷害殘疾賠償金：2016年城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入28611元×20年×傷殘系數(shù)10%=57222元；2、意外傷害醫(yī)療賠償金的確定，根據(jù)《投保單》及《保險單》約定意外傷害醫(yī)療賠償金：醫(yī)療費(fèi)31400元×90%=28260元，超過保險金額限額2萬元，應(yīng)以2萬元為準(zhǔn)；3、意外傷害住院津貼的確定問題，根據(jù)《投保單》及《保險單》約定意外傷害住院津貼（住院伙食補(bǔ)助費(fèi)）：日給付金額50元/日×住院治療天數(shù)24天（2016年6月30日-2016年7月23日）-3天=1050元，未超過保險金額限額9000元，應(yīng)以1050元為準(zhǔn)。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條規(guī)定，判決如下：
一、自本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)，被告某保險公司向原告程XX支付意外傷害殘疾保險金57222元；
二、自本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)，被告某保險公司向原告程XX支付意外傷害醫(yī)療保險金20000元；
三、自本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)，被告某保險公司向原告程XX支付意外傷害住院津貼1050元；
四、駁回原告程XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費(fèi)2849元，減半收取1425元，由原告程XX負(fù)擔(dān)425元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)1000元，并由被告某保險公司向原告程XX徑付。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于云南省西雙版納傣族自治州中級人民法院。
雙方當(dāng)事人在上訴期限內(nèi)均未提起上訴的，本判決即發(fā)生法律效力。若負(fù)有義務(wù)的當(dāng)事人不自動履行本判決，享有權(quán)利的當(dāng)事人可在本判決規(guī)定履行期限屆滿后法律規(guī)定的期限內(nèi)向本院申請強(qiáng)制執(zhí)行。申請強(qiáng)制執(zhí)行的期限為兩年。
審判員　　雷衛(wèi)東
二〇一七年九月二十日
書記員　　亞　麗