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（2017）鄂01民終3515號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 武漢市中級(jí)人民法院 2017-08-16

上訴人（原審原告）：祁XX，女，漢族，住湖北省武漢市江岸區(qū)。
委托訴訟代理人：蔡X，湖北三顧律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：浙江省杭州市下城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：徐X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：嚴(yán)XX，浙江金鱗律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：關(guān)XX，浙江金鱗律師事務(wù)所律師。
上訴人祁XX與上訴人因人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省武漢市江岸區(qū)人民法院（2017）鄂0102民初706號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年6月6日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：一、依法改判上訴人某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付義務(wù)；二、依法改判上訴人某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)案件受理費(fèi)，案件受理費(fèi)、郵寄送達(dá)費(fèi)5440元由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)所應(yīng)查明的事實(shí)劉某死亡是否系自殺所致，上訴人與被上訴人均向一審法院申請(qǐng)了調(diào)查取證。一審法院僅僅調(diào)取了聽(tīng)濤派出所出具的情況說(shuō)明一份，未調(diào)取聽(tīng)濤派出所對(duì)該案件的詳細(xì)調(diào)查相關(guān)文件，導(dǎo)致無(wú)法查清該事實(shí)。且上訴人在一審?fù)徢跋蛞粚彿ㄔ禾峤涣松暾?qǐng)法院調(diào)查劉某生前就醫(yī)記錄，在庭審時(shí)遭到拒絕。事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)護(hù)欄有130CM以上，劉輝身高167CM，護(hù)欄已到劉某胸口位置，可以排除意外墜樓的可能性。二、一審法院適用法律錯(cuò)誤，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十一條，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。本案中，劉某死亡時(shí)間是2015年11月11日，而劉某家屬通過(guò)律師告知上訴人時(shí)已經(jīng)是2016年8月，時(shí)隔九個(gè)月之久，上訴人也曾到事發(fā)地調(diào)查了解，咨詢(xún)物業(yè)人員和附近群眾，他們都表示很難回憶9個(gè)月前的事情，致使劉某死亡是否系自殺所致的事實(shí)無(wú)法確定。上訴人認(rèn)為被上訴人這種拖延告知的行為是故意為之，因?yàn)楦鶕?jù)一審?fù)彆r(shí)被上訴人申請(qǐng)證人出庭作證的證言可見(jiàn)，這些被保險(xiǎn)人都是明知有該份保險(xiǎn)合同存在的，所以被上訴人這么晚才告知上訴人是故意不想上訴人查明事實(shí)真相。
祁XX上訴請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司于判決生效之日三日內(nèi)向祁XX賠償保險(xiǎn)金700000元。事實(shí)與理由：一、上訴人已舉證證明劉某死亡時(shí)間系正當(dāng)工作日的工作時(shí)間，劉某系申龍電梯公司的銷(xiāo)售人員，此外“相關(guān)工作”的解釋?xiě)?yīng)當(dāng)有利于格式條款的接受者上訴人，故可以認(rèn)定劉某從事電梯相關(guān)工作過(guò)程中墜亡。二、依據(jù)保險(xiǎn)法相關(guān)司法解釋?zhuān)r付比例屬于免責(zé)條款范疇，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人在投保時(shí)向投保人予以提示和說(shuō)明，但保險(xiǎn)人提供的投保單上并無(wú)保險(xiǎn)金額的賠償比例約定，且投保單中特別約定部分是空白的，鑒于該投保單形成時(shí)間應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)單之前，故上訴人有證據(jù)證實(shí)保險(xiǎn)單上特別約定內(nèi)容在投保單上并無(wú)記載，遑論保險(xiǎn)人對(duì)不存在的特別約定部分予以提示和說(shuō)明，故該保險(xiǎn)單上特別約定部分的免責(zé)條款對(duì)上訴人應(yīng)當(dāng)沒(méi)有約束力。三、特別約定內(nèi)容與團(tuán)體保險(xiǎn)合同條款關(guān)于保險(xiǎn)金額約定不一致，上訴人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)合同條款為準(zhǔn)。
針對(duì)某保險(xiǎn)公司上訴，祁XX辯稱(chēng)：一、上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由是其單方認(rèn)識(shí)，沒(méi)有相應(yīng)證據(jù)，人保應(yīng)就其抗辯理由進(jìn)行舉證，而不應(yīng)將其自己的舉證責(zé)任推給法院。二、劉某發(fā)生意外時(shí)臨近2016年年關(guān)，加之劉某家屬聘任律師的時(shí)間、祁XX的代理律師調(diào)查的時(shí)間綜合來(lái)看，祁XX作為一個(gè)法律知識(shí)不健全的公民，遲延報(bào)案屬于合理情形，某保險(xiǎn)公司以此作為理由認(rèn)為其應(yīng)免賠沒(méi)有事實(shí)和合同依據(jù)。三、某保險(xiǎn)公司提到的欄桿高度、劉某的身高的問(wèn)題，屬于其主觀臆測(cè)，其拍攝的照片，也不是事發(fā)地照片。請(qǐng)求駁回某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求。
針對(duì)祁XX上訴，某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)：在保險(xiǎn)合同里有特別約定，非工作時(shí)間意外身亡我司只給付50%保險(xiǎn)金，這一點(diǎn)一審已調(diào)查得很清楚。
祁XX向一審法院起訴請(qǐng)求：一、某保險(xiǎn)公司向我支付保險(xiǎn)金700000元；二、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：湖北申龍電梯工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)申龍公司）經(jīng)員工劉某等18人同意，以其為被保險(xiǎn)人在某保險(xiǎn)公司投保主險(xiǎn)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，附加險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療和住院津貼保險(xiǎn)。經(jīng)申龍公司加蓋公章的《投保單（團(tuán)體）》載明：保險(xiǎn)人所提供的投保單已附投保險(xiǎn)種所適用的條款并且向本人詳細(xì)介紹了條款，尤其是對(duì)其中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款以及本保險(xiǎn)合同中付費(fèi)約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說(shuō)明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此為作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)。某保險(xiǎn)公司同意承保，其出具的保險(xiǎn)單載明：被保險(xiǎn)人為劉某等18人，身故受益人由被保險(xiǎn)人或投保人指定，若未填寫(xiě)受益人信息則依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定給付保險(xiǎn)金；主險(xiǎn)保障項(xiàng)目為意外傷害、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額700000元；特別約定：適用于從事任何品牌電梯（起重）安裝及維修或相關(guān)工作過(guò)程中（包括上下班途中、公差）發(fā)生的意外事故，被保險(xiǎn)人在非工作期間發(fā)生的意外事故按50%給付賠償款，保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人從事投保單位以外其他任何工作發(fā)生意外事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?！秷F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止；被保險(xiǎn)人因故意自傷或自殺而導(dǎo)致身故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外。2015年11月11日9時(shí)10分，武漢市東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)東湖景園小區(qū)A區(qū)9棟1單元租戶(hù)報(bào)警稱(chēng)在該單元1樓發(fā)現(xiàn)有人死亡。經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查訪(fǎng)問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、初步尸檢后，發(fā)現(xiàn)死者劉某系高墜身亡，沒(méi)有證據(jù)證明系刑事案件。《居民病傷死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》載明，由死后推斷，直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況為呼吸循環(huán)衰竭數(shù)分鐘。事故發(fā)生后，劉某（未婚，無(wú)子女）之母祁XX向某保險(xiǎn)公司索賠，該公司以根據(jù)目前材料無(wú)法確定保險(xiǎn)責(zé)任為由，未予理賠。為此，祁XX訴至法院。對(duì)于上述當(dāng)事人雙方?jīng)]有爭(zhēng)議的事實(shí)，法院予以確認(rèn)。
雙方有爭(zhēng)議的事實(shí)及舉證責(zé)任分配如下：一、劉某死亡是否系自殺所致，某保險(xiǎn)公司對(duì)此負(fù)有舉證責(zé)任；二、劉某墜樓是否在從事電梯（起重）安裝及維修或相關(guān)工作過(guò)程中墜樓身亡，祁XX對(duì)此負(fù)有舉證責(zé)任。某保險(xiǎn)公司向法院提交了《警情庫(kù)-接處警詳細(xì)信息》、現(xiàn)場(chǎng)照片等證據(jù)，但該公司僅憑上述證據(jù)推測(cè)及懷疑劉某系自殺身亡，且武漢市公安局東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)分局聽(tīng)濤派出所出具的《情況說(shuō)明》中說(shuō)明劉某系“高墜死亡”而未認(rèn)定自殺，故不能證明劉某死亡系自殺所致，其死亡應(yīng)屬保險(xiǎn)合同約定的意外事故所致。祁XX向法院陳述劉某作為電梯銷(xiāo)售人員，前往東湖景園小區(qū)對(duì)電梯的運(yùn)行及附屬設(shè)施進(jìn)行考察，但并未提交相關(guān)證據(jù)予以證明，故不能證明劉某死亡系發(fā)生在工作期間，其應(yīng)屬在非工作期間死亡。
一審法院認(rèn)為，申龍公司與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，未違反法律和行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效。根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，被保險(xiǎn)人劉某在保險(xiǎn)期間內(nèi)因遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)金額向劉某的法定繼承人給付身故保險(xiǎn)金，劉某在非工作期間發(fā)生的意外事故按50%給付賠償款。本案中，就劉某的死亡情況僅有《居民病傷死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》及公安機(jī)關(guān)的《情況說(shuō)明》記載，在祁XX及人保財(cái)險(xiǎn)杭州分公司不能提交有效證據(jù)證明其觀點(diǎn)的情況下，各自承擔(dān)舉證不能的法律后果。結(jié)合查明的事實(shí)及現(xiàn)有證據(jù)，法院認(rèn)定劉某系在非工作期間因遭受保險(xiǎn)合同約定的意外傷害而身故，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同的約定向祁XX賠付保險(xiǎn)金350000元（700000元×50%）。綜上所述，祁XX的訴訟請(qǐng)求，法院予以部分支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第四十二條、《中華人民共和國(guó)繼承法》第十條、《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起三日內(nèi)向祁XX賠付保險(xiǎn)金350000元；二、駁回祁XX的其他訴訟請(qǐng)求。一審案件受理費(fèi)10800元減半收取5400元、郵寄送達(dá)費(fèi)40元，合計(jì)5440元，由祁XX負(fù)擔(dān)2700元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2740元。
二審期間各方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)，本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審查明一致。
本院認(rèn)為，本案二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一、劉某身故是否系自殺所致；二、事故發(fā)生時(shí)是否為工作期間；三、“特別約定”是否對(duì)投保人產(chǎn)生效力；四、本案是否應(yīng)適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十一條之規(guī)定。
一、關(guān)于劉某身故是否系自殺所致的問(wèn)題，一審法院依祁XX、某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，向武漢市公安局東湖分局聽(tīng)濤派出所調(diào)取了劉某身故材料，該所于2017年2月9日向法院出具《情況說(shuō)明》一份。經(jīng)庭審質(zhì)證，雙方當(dāng)事人對(duì)該說(shuō)明均無(wú)異議，且經(jīng)一審法官詢(xún)問(wèn)，某保險(xiǎn)公司表示不再申請(qǐng)法院向武漢市公安局東湖分局聽(tīng)濤派出所調(diào)查其他證據(jù)。武漢市公安局東湖分局聽(tīng)濤派出所出具的《情況說(shuō)明》載明“發(fā)現(xiàn)劉某系高墜身亡”，現(xiàn)某保險(xiǎn)公司上訴認(rèn)為劉某系自殺身故，但并未提交足以推翻上述《情況說(shuō)明》的證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。對(duì)某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)上訴請(qǐng)求，本院不予支持。
二、關(guān)于事故發(fā)生時(shí)是否為工作期間的問(wèn)題，祁XX一審提交的申龍公司工資表、申龍公司出具的證明載明劉某系申龍公司銷(xiāo)售人員，證人向某、郭某亦陳述劉某在申龍公司負(fù)責(zé)銷(xiāo)售工作，但以上證據(jù)均不足以證明劉某系因工作原因前往事發(fā)地點(diǎn)，祁XX亦無(wú)其他證據(jù)證明劉某當(dāng)日系應(yīng)公司指派或接受客戶(hù)邀約。因此，祁XX應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。一審法院認(rèn)定事故發(fā)生于非工作期間符合法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。
三、關(guān)于“特別約定”是否對(duì)投保人產(chǎn)生效力的問(wèn)題，投保單“投保人聲明”一欄載明“保險(xiǎn)人所提供的投保單已附投保險(xiǎn)種所適用的條款，并且向本人詳細(xì)介紹了條款，尤其是對(duì)其中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款……和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說(shuō)明”，該處蓋有申龍公司公章，祁XX對(duì)該公章的真實(shí)性無(wú)異議。本院認(rèn)為，該“投保人聲明”可以證明某保險(xiǎn)公司已將載有“特別約定”的保險(xiǎn)單和投保單一并交付投保人，并已向投保人就免責(zé)條款進(jìn)行了提示和說(shuō)明。因此，“特別約定”中的相關(guān)免責(zé)條款應(yīng)對(duì)投保人產(chǎn)生約束力，祁XX認(rèn)為某保險(xiǎn)公司未盡到說(shuō)明義務(wù)從而不應(yīng)免責(zé)的上訴請(qǐng)求，缺乏事實(shí)依據(jù)，本院不予支持。
四、關(guān)于本案是否應(yīng)適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十一條之規(guī)定的問(wèn)題，武漢市公安局東湖分局聽(tīng)濤派出所出具的《情況說(shuō)明》載明“發(fā)現(xiàn)劉某系高墜身亡”，不屬于第二十一條規(guī)定“難以確定”之情形。一審適用法律正確，本院予以確認(rèn)。
綜上所述，上訴人祁XX、某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求均不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)6550元，由祁XX負(fù)擔(dān)3275元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3275元。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　李宏斌
審判員　　葉　鈞
審判員　　劉　陽(yáng)
二〇一七年八月十六日
書(shū)記員　　舒　暢