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（2016）魯06民終1048號 人身保險合同糾紛 二審 民事 煙臺市中級人民法院 2016-06-07

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：山東省青島市市南區(qū)。
代表人：李培義，總經(jīng)理。
委托代理人：王X，山東齊魯（煙臺）律師事務(wù)所律師。
委托代理人：武X，山東齊魯（煙臺）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被上訴人）：遲德行，農(nóng)民。
委托代理人：馬XX，山東崇真律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人遲德行人身保險合同糾紛一案，不服龍口市人民法院（2015）龍商初字第751號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
被上訴人遲德行在一審中起訴稱，被上訴人于2014年8月20日在上訴人處投保了兩份齊魯平安福2代卡式意外傷害保險，保險單號分別為：19113101190073769214、19113101190073769215，保險期間自2014年8月21日至2015年8月20日，每份意外殘疾保險金額50000元，意外醫(yī)療保險金額10000元。2014年9月16日，被上訴人因外傷致頭部受傷，在龍口市人民醫(yī)院住院治療，花費醫(yī)療費19602.38元。被上訴人的傷情經(jīng)煙臺精神疾病司法鑒定所鑒定為九級傷殘，被上訴人花費鑒定費2680元。故訴至法院要求判令上訴人支付被上訴人保險金112585.58元（其中意外殘疾保險金90303.2元、鑒定費2680元、醫(yī)療保險金19602.38元），訴訟費由上訴人承擔(dān)。
上訴人某保險公司在一審中辯稱，被上訴人按照交通事故標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘鑒定不合理，應(yīng)該按照保險合同中保險條款約定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定；不認(rèn)可被上訴人訴稱的保險卡由保險公司業(yè)務(wù)員激活且未告知其免責(zé)條款及殘疾程度與保險金給付比例，保險卡是由被上訴人自己激活且上訴人在開通過程中已就保險條款進(jìn)行了提示和明確告知，上訴人同意賠償被上訴人合理的損失。
原審法院經(jīng)審理查明，2014年8月，被上訴人在上訴人處投保兩份齊魯平安福2代卡式意外傷害保險，投保人、被保險人均為被上訴人。保險單號分別為：19113101190073769214、19113101190073769215。其中：保險單號為19113101190073769214的保單中平安個人意外傷害保險保額為50000元、平安附加意外傷害醫(yī)療保險保額為10000元，保費為100元，保險期間自2014年8月21日零時起至2015年8月20日二十四時止；保險單號為19113101190073769215的保單中平安個人意外傷害保險保額為50000元、平安附加意外傷害醫(yī)療保險保額為10000元，保費為100元，保險期間自2014年8月21日零時起至2015年8月20日二十四時止。2014年9月16日17時，被上訴人騎電動車回家時不慎摔倒，致頭部受傷。被上訴人在龍口市人民醫(yī)院治療，住院21天，花費醫(yī)療費19602.38元。2015年3月18日，經(jīng)被上訴人申請，煙臺精神疾病司法鑒定所于2015年3月27日作出了關(guān)于被上訴人遲德行的精神傷殘等級鑒定意見書，該意見書依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)定，被上訴人遲德行的傷情符合九級傷殘。被上訴人花費鑒定費2680元。被上訴人因申請保險理賠未果，訴至原審法院。
訴訟中，上訴人要求按《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》對遲德行得傷殘等級進(jìn)行鑒定，原審法院未準(zhǔn)許。
被上訴人增加醫(yī)療費19602.38元，并已按規(guī)定交納了案件受理費。
原審法院認(rèn)為，被上訴人作為被保險人在上訴人處投保了人身意外傷害保險，并支付了保險費，上訴人簽發(fā)了電子保單，保險合同是合同雙方當(dāng)事人的真實意思表示，并不違反法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，原審法院予以確認(rèn)。上訴人主張應(yīng)按照保險條款規(guī)定的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及給付保險金比例進(jìn)行賠付。人身保險傷殘程度與保險金給付比例表系保險人在保險合同中列明的傷殘賠付依據(jù)，該比例表從通常大多數(shù)人的理解角度看，系限制了保險人的賠償范圍，故該比例表所載條款屬于隱含的免責(zé)條款。作為保險人的上訴人依法應(yīng)向投保人予以提示和明確說明，但上訴人并未舉證證明已向作為投保人的被上訴人進(jìn)行了提示和明確的說明，該比例表所載條款對被上訴人不產(chǎn)生法律效力。被上訴人構(gòu)成九級傷殘，要求上訴人給付意外傷殘保險金，按山東省農(nóng)村居民人均純收入11882元×19年×20%×2份＝90303.20元及醫(yī)療費19602.38元，該賠償數(shù)額在2份保險合同約定的保險金額范圍內(nèi)，原審法院予以支持。被上訴人委托煙臺精神疾病司法鑒定作出傷殘鑒定所產(chǎn)生的鑒定費2680元，屬于被上訴人為了確認(rèn)傷殘等級所支出的合理費用，應(yīng)由作為保險人的上訴人承擔(dān)。鑒于本案事實，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十三條、第六十四條之規(guī)定，判決：上訴人于判決生效后十日內(nèi)給付被上訴人保險金109905.58元并承擔(dān)鑒定費2680元。如未按判決書指定的期限履行金錢給付之義務(wù)，應(yīng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費2552元，由上訴人負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
一審宣判后，上訴人不服原審判決，向本院提起上訴稱，一、原審法院采信煙臺精神疾病司法鑒定所出具的司法鑒定意見書屬于對事實查明不清。根據(jù)被上訴人的病歷顯示，被上訴人在事發(fā)后精神正常，該事故并未對其精神造成傷害，被上訴人提交的精神疾病鑒定意見書與病歷相矛盾。根據(jù)雙方之間的保險條款的約定，被上訴人的傷殘程度應(yīng)按照人身保險傷殘程度與保險金給付比例表進(jìn)行認(rèn)定，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)被上訴人不構(gòu)成殘疾，原審法院采信司法鑒定意見書屬于對事實查明不清。二、原審法院認(rèn)定上訴人未向被上訴人予以提示和明確說明，屬于對事實查明不清。本卡式保單由投保人購買自行激活投保使用，開卡過程就是權(quán)利義務(wù)說明的過程，本案不適用舉證倒置，原審判決認(rèn)定保險人無證據(jù)證明盡到說明義務(wù)毫無依據(jù)。本案中，保險人已經(jīng)通過網(wǎng)站上的程序設(shè)置，在激活自助保險卡的流程中向投保人履行了免責(zé)條款的提示說明義務(wù)，符合保險法及其司法解釋的規(guī)定。保險人在設(shè)置開卡過程中已證明其已就該條款內(nèi)容以網(wǎng)絡(luò)瀏覽閱讀的形式向投保人作了明確說明，投保人閱讀后就已經(jīng)對投保人產(chǎn)生約束力，因此，保險人已盡到明確說明義務(wù)。原審法院在毫無法律依據(jù)的情況下將人身保險殘疾程度與保險金給付比例表臆測為免責(zé)條款，并單方面認(rèn)為該比例表應(yīng)當(dāng)加粗加黑，若沒有加黑加粗就是保險人沒有履行明確告知義務(wù)。原審法院的審判邏輯既沒有法律依據(jù)又違背法理。原審法院避重就輕的否定了上訴人已經(jīng)履行明確告知義務(wù)的事實，并偷換概念。上訴人在庭審中確定比例表不是免責(zé)條款，但沒有說因為不是免責(zé)條款就沒有進(jìn)行提示。因此，上訴人提交的證據(jù)可以充分證明上訴人針對合同條款均履行了提示告知義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行義務(wù)主張權(quán)利，保險人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。綜上，請求二審法院撤銷原判，并依法改判或發(fā)回重審。
被上訴人辯稱，煙臺精神疾病司法鑒定所出具的鑒定報告合法有效，關(guān)于被上訴人的傷殘等級，需要通過專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定，并不是通過醫(yī)院病歷記載?？ㄊ奖蔚呢?zé)任免除條款上訴人也應(yīng)進(jìn)行明確說明，是否履行了說明義務(wù)，上訴人負(fù)有舉證責(zé)任。人身保險殘疾程度保險金給付比例表屬于隱含的免責(zé)條款，上訴人未進(jìn)行明確說明該比例表對被上訴人不產(chǎn)生效力。
二審訴訟中，上訴人主張投保人在激活涉案保險卡的過程中，網(wǎng)上系統(tǒng)會自動彈出相關(guān)條款，且其中減輕和免除上訴人責(zé)任的條款均加黑加粗，證明上訴人盡到了提示和明確說明義務(wù)，被上訴人可以隨時隨地激活保險卡，所以上訴人對其開卡過程不具有進(jìn)行記錄的客觀條件，且現(xiàn)在該保險卡已經(jīng)不銷售了，無法通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)流程體現(xiàn)提示和明確說明的過程。
本院二審查明的其他事實與原審法院認(rèn)定的一致。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點為：一、上訴人主張的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表是否屬于免除保險人責(zé)任的條款，如是，則上訴人是否盡到提示和明確說明義務(wù)；二、被上訴人提交的司法鑒定意見書應(yīng)否采信。
對焦點一，《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋㈡》第九條規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’。”本案中，上訴人主張的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的主要內(nèi)容為不同殘疾程度的保險金給付比例，屬于上述司法解釋規(guī)定的比例賠付條款，依法應(yīng)認(rèn)定為免除保險人責(zé)任的條款。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋㈡》第十二條規(guī)定：“通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責(zé)任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說明義務(wù)?！钡谑龡l規(guī)定：“保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。”因此，本案中，上訴人應(yīng)舉證證實其通過網(wǎng)絡(luò)與被上訴人訂立本案保險合同時，對免除其責(zé)任的條款進(jìn)行了提示和明確說明?，F(xiàn)上訴人不能提交證據(jù)證實其在與被上訴人訂立保險合同時對免除其責(zé)任的條款進(jìn)行了提示和明確說明，亦不能證實在相同保險卡的激活過程中，其對免除其責(zé)任的條款進(jìn)行提示和明確說明的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)流程，故應(yīng)對此承擔(dān)舉證不能的法律后果。原告法院認(rèn)定上訴人未舉證證明已向被上訴人進(jìn)行了提示和明確說明，該比例表所載條款對被上訴人不產(chǎn)生法律效力正確，應(yīng)予維持。
對焦點二，如上所述，上訴人主張的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表依法對被上訴人不產(chǎn)生法律效力，故該比例表不能作為認(rèn)定被上訴人傷殘程度和保險金賠付金額的依據(jù)。在雙方當(dāng)事人沒有有效約定的情況下，鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)對被上訴人的精神傷殘等級作出認(rèn)定并無不當(dāng)，可以作為上訴人向被上訴人賠付保險金的依據(jù)，應(yīng)予采信。另，被上訴人的住院病歷是被上訴人受傷住院期間的情況記錄，而鑒定意見書是根據(jù)被上訴人的病歷和現(xiàn)狀作出的精神傷殘評定，鑒定意見書與被上訴人的住院病歷并無可比性，上訴人主張二者相矛盾沒有依據(jù)，本院不予支持。
綜上，上訴人的上訴理由不成立，原審判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款㈠項、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2552元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長李學(xué)泉
審判員董玉新
代理審判員紀(jì)曉靜
二〇一六年六月七日
書記員范子寒