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（2017）浙0602民初4319號 人身保險合同糾紛 一審 民事 紹興市越城區(qū)人民法院 2017-09-14

原告：王XX，男，漢族，住湖南省常寧市，現(xiàn)住紹興市越城區(qū)，
被告：某保險公司，住所地深圳市羅湖區(qū)—10、17—28層、B座1—4、15—19層。
負責人：徐XX，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：施X，浙江正大金茂律師事務所律師。
原告王XX訴被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2017年4月14日立案受理，依法由審判員盛躍適用簡易程序擔任審判，后依法組成合議庭，分別于5月3日、7月12日公開開庭進行了審理。原告王XX，被告之委托訴訟代理人施X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告王XX向本院提出訴訟請求：1、判令被告支付給原告保險賠償款10萬元，及因未能及時理賠造成原告的損失6000元，合計人民幣106000元；2、本案訴訟費由被告承擔。事實和理由：原告于2014年4月16日為父親周開元投保了一份被告的順豐速運有限公司2014-2015年度員工家屬福利保險B方案，保額10萬元。被保險人周開元因腦溢血身故，原告在其5月份身故后即向被告提交了理賠資料，被告以健康告知書未如實告知拒賠，理由如下：1、認為周開元2012年已查明身患高血壓。但投保單上健康告知書第七條為，高血壓病達到5年或者以上，2012年到2014年只有兩年時間。2、既往病史，2012年周開元因為摔傷引起腦溢血住院，經(jīng)救治痊愈。原告詢問過腦科方面的專家，疾病的腦溢血是由高血壓、糖尿病、高血脂引起的，外傷引起的腦溢血經(jīng)醫(yī)治痊愈后沒有復發(fā)的可能性，而且意外怎么能算疾病。3、在投保時，因為不清楚怎么勾選疾病健康告知書，在當時公司保險接口人建議下，投保單健康告知書有三處留白，在隨后接到保險公司電話時也只詢問健康告知書第八條第七項勾選“是”的原因。根據(jù)保險法第十六條規(guī)定，保險人在合同訂立時已經(jīng)知曉投保人未如實告知的情況下，保險人不得解除合同。發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或給付保險金的責任。
被告某保險公司辯稱，1、原告的父親釋巽法于2012年4月14日在進賢縣人民法院診斷為二級高血壓，2015年2月18日進賢縣人民法院住院病案既往史記載有二級高血壓五年，糖尿病五年，兩年前做了開顱手術。因為保險條款投保對象范圍特別約定，如果被保險人在投保時已被醫(yī)學診斷患有以下疾病的，保險人不承擔責任，其中一項為高血壓二期以上。2、不能證明釋巽法與周開元系同一人，且未見死者釋巽法與原告系父子關系的證明，雙方保險條款同時約定被保險人年齡在出生滿30日—滿65周歲，釋巽法基于以上意見，被告對原告拒賠。
原告提供以下證據(jù)：
1、保險證明、保險合同復印件、投保單復印件各1份，要求證明投保情況的事實。被告對真實性沒有異議，但是上面明確約定本保險證明僅做參考使用，本保單所有保險條件應以號碼為ADXXX4030068的保單合同為準，保險人只能以正式保單進行索賠；對保險合同真實性沒有異議，這是被告與順豐速運簽訂的框架性協(xié)議；對投保單真實性沒有異議，但是投保單上投保人聲明可以證明被告已對免責條款履行告知義務的事實，理賠時必須提供投保人與被保險人間的親屬關系證明，否認被告不予理賠。因被告對證據(jù)真實性無異議，本院對證據(jù)予以認定。
2、死亡證明信、證明各1份，要求證明釋巽法于2015年5月7日死亡的事實。被告對真實性沒有異議，可以證明釋巽法于2015年5月7日死亡。因被告對證據(jù)真實性無異議，本院對證據(jù)予以認定。
3、常住人口基本信息1份，要求證明釋巽法曾用名為周開元的事實。被告有異議，雖然上面寫著釋巽法與周買元系同一人，但是釋巽法的而周開元的且兩人的身份證號碼亦不一致，根據(jù)中華人民共和國的戶籍管理制度，不管地址如何遷移，名字如何更改，身份證號碼都是唯一的。
4、戶籍證明1份，要求證明周開元身份情況的事實。被告對證據(jù)“三性”有異議，與前一份證據(jù)相矛盾。
本院認為，證據(jù)3、4系釋巽法籍貫地及周開元原戶籍地管理公民戶籍的公安機關出具，故對證據(jù)予以認定。
5、理賠意見函、高血壓分類卡各1份，要求證明被告拒賠的事實。被告對真實性沒有異議，理賠意見函可以證明被告拒賠的其中一個事由就是原告沒有在投保時告知31類疾病的情形；關于高血壓分類卡，二期高血壓主要是有器官的損傷，而一期高血壓無須用藥，也沒有身體不適的影響。因被告對證據(jù)真實性無異議，本院對證據(jù)予以認定。
6、佛教教職員身份信息網(wǎng)頁打印件1份，要求證明釋巽法出生年日期為1950年10月4日的事實，去辦戶口遷移的時候把名字修改了。被告認為由法院核實。本院登陸進賢能仁寺的網(wǎng)站，可以核實原告提供該份證據(jù)確系網(wǎng)站可查詢內(nèi)容，故對該證據(jù)予以認定。
7、2014年度順豐員工重疾保險產(chǎn)品手冊1份，要求證明腦血管引發(fā)的腦出血及有后遺癥才是被告所說31類重大疾病的事實。被告認為根據(jù)被告提供的病案，二級是臨床表現(xiàn)，二期是醫(yī)學上的指標，病案中醫(yī)生不會寫二期，而釋巽法的情形就是構成二期。因被告對證據(jù)真實性未提出異議，本院對證據(jù)予以認定。
8、戶口本1本、戶口注銷證明1份、身份證復印件3份、說明3份，要求證明原告系受益人，系適格主體的事實。被告認為原告提供的戶口本與被告常見的戶口本形式不一樣，且不是每一頁都加蓋了派出所的章，真實性由法院核實；對戶口注銷證明沒有異議，但是關聯(lián)性需要結合戶口本才能確定；說明及身份證真實性由法院核實。本院認為，全國各地的戶口本并未統(tǒng)一為同一標準尺寸，原告提供的戶口本由戶籍所在地公安機關在首頁蓋章，故予以認定，同時對該組的其他證據(jù)亦予以認定。
被告提供以下證據(jù)：
9、團體意外傷害保險單1份，要求證明第三頁第14條投保人對象范圍特別約定，被保險人在投保前就患有高血壓二期及以上被告不承擔責任，且不退還保險費；第6條投保年齡特別約定被保險人年齡在出生滿30天至65周歲可進行投保的事實。原告無異議。本院對證據(jù)予以認定。
10、南昌大學第一附屬醫(yī)院留院觀察病歷1組（2015年）、進賢縣人民法院住院病案2組（2012年和2015年），要求證明釋巽法之前進行開顱手術，于2012年確診高血壓二級，患二級高血壓5年，病案載明2012年的病案記載系68周歲。原告對真實性沒有異議，原告是2014年投保，被告稱患高血壓五年是2015年的病案記載，高血壓診斷時間為2012年，而高血壓二級和二期是不同的概念，二期是高血壓達到一項病變，而二級是根據(jù)收縮、舒張壓數(shù)額來確定，舒張壓是100，剛達到臨界線99，要一天內(nèi)測量三次達到100及以上才能確定為高血壓二級，故對醫(yī)院診斷的二級有異議，釋巽法系因意外引起腦出血，外傷引起的腦出血治愈后沒有復發(fā)的可能性，不會有后遺癥，而不是疾病引發(fā)的那一類，不屬于被告所稱拒賠的31類的重大疾??；關于年齡，戶口本上記載確實是1950年，后來遷到江西時釋巽法自己把年齡改大了，對此原告也不清楚，而且當時更改名字和年齡沒有像現(xiàn)在這么嚴格，且原告已提供了派出所的證明。因原告對證據(jù)本身的真實性無異議，本院對證據(jù)予以認定，而釋巽法的年齡應根據(jù)其更名前周開元戶籍登記為準。
本院對于事實認定如下：
釋巽法原名周開元，其母親為李云桂，其母于2006年3月23日因死亡被注銷戶籍。周開元與王金秀育有三名子女，即王周生、王增紅及原告。釋巽法曾于2012年4月14日摔傷頭部到進賢縣人民醫(yī)院住院治療，于2012年5月16日出院，出院診斷為外傷性癲癇、右額顳頂急性硬膜下血腫、右顳葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳枕頂部頭皮血腫、頭皮挫裂傷、2型糖尿病、2級高血壓。釋巽法于2015年2月18日至同月22日再次進入進賢縣人民醫(yī)院住院治療，出院診斷為左鼻出血，高血壓，糖尿病。釋巽法于2015年5月1日進入南昌大學第一附屬醫(yī)院住院治療，診斷為左側丘腦出血破入腦室，高血壓，于2015年5月7日因家屬要求自動出院，并于同日死亡。2014年，原告在被告公司投保了員工家屬福利保險，原告為投保人，周開元為被保險人，保險期限從2014年4月16日至2015年8月10日，投保的系B方案；其中疾病身故（非既往病史身故按基本保險金額賠付）的保險金額為10萬元，受益人為法定受益人；投保年齡特別約定，茲雙方同意，被保險人年齡在出生滿30天（含）至65周歲（含）范圍內(nèi)均可投保；投保對象范圍特別約定：茲雙方同意，對于下列情形的被保險人，在沒有被醫(yī)學診斷罹患以下疾病時，均可參加本次投保，如發(fā)生保險責任事故，保險人按合同約定承擔賠償責任，但如果被保險人在投保時已經(jīng)被醫(yī)學診斷罹患醫(yī)學疾病的，保險人不承擔賠償責任，且不退回保險費，首次投保被保險人：良、惡性腫瘤，心絞痛，高血壓二期及以上，尿毒癥，肝硬化，XX，遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常，本保險合同所規(guī)定的31種重大疾病。2014年度順豐員工重疾保險產(chǎn)品手冊中寫明的31中重大疾病為：惡性腫瘤，急性心肌梗塞，腦中風后遺癥，重大器官移植術或造血干細胞移植術，冠狀動脈搭橋術，終末期腎病，多個肢體缺失，XX，良性腦腫瘤，慢性肝功能衰竭代償期，腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥，深度昏迷，雙耳失聰，雙目失明，癱瘓，心臟瓣膜手術，嚴重阿爾茲海默癥，嚴重腦損傷，XX，嚴重Ⅲ度燒傷，嚴重原發(fā)性肺動脈高壓，嚴重運動神經(jīng)元病，語言能力喪失，重型再生障礙性貧血，主動脈手術，終末期慢性呼吸功能衰弱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，急性壞死性胰腺炎，嚴重多發(fā)性硬化，經(jīng)輸血導致的人類免疫缺陷病毒感染，重癥肌無力。原告在填寫投保單時，健康告知書中腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血、癲癇癥、顱內(nèi)高壓、精神障礙、XX或神經(jīng)失常、中風、癱瘓、麻痹、抽搐欄，原告未勾選是或否，被告亦未督促原告就此欄事項作出明確選擇。投保單投保人聲明內(nèi)容為：1、投保人及被保險人茲聲明所填上的內(nèi)容屬實，本人同意本聲明將會構成投保人與保險公司所簽署的保險合同的依據(jù)。本人授權中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司，如果需要，可向任何醫(yī)院或醫(yī)生索取有關本人病情的任何資料。2、本人已經(jīng)收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑色字體部分的條款內(nèi)容，并對保險公司就保險條款內(nèi)容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已確定被保險人或其法定監(jiān)護人同意，申請投保……原告在投保人聲明下的投保人簽字欄簽名并簽署日期。原告曾向被告提交資料要求理賠，被告于2017年4月18日向原告出具理賠意見函，以在購買保險前，周開元已有4年2級高血壓病史為由，拒絕賠付。另王金秀、王增紅、王周生均書面表示放棄本案保險的受益權，由原告受益。
本院認為，原、被告之間的人身保險合同，主體適格，意思表示真實，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應認定為合法有效?，F(xiàn)被告拒絕理賠的理由是被保險人周開元存在高血壓二期以上水平。本院認為，周開元在2012年因外傷蛛網(wǎng)膜下腔出血等進入醫(yī)院住院治療，當時醫(yī)院診斷為2級高血壓，并未出現(xiàn)醫(yī)學診斷為高血壓二期及以上。首先，高血壓分級系以收縮壓和舒張壓數(shù)值為標準，高血壓分期是在確診高血壓的基礎上，根據(jù)腦、心、腎等重要器官損害程度進行分期，因此高血壓2級并不當然等于高血壓二期及以上。其次，高血壓分組系非常專業(yè)的醫(yī)學知識，原告提供的投保單中未提及高血壓二期，被告提供的保險單中在特別約定中只寫明高血壓二期及以上，并未有關于高血壓分期的具體內(nèi)容，故要求作為普通人的原告當然知曉高血壓分期的具體內(nèi)容，顯然屬于加重其負擔。再次，被告抗辯周開元已出現(xiàn)高血壓病并發(fā)的腦血管病，故周開元已達到高血壓二期以上水平。本院認為，被告提供的周開元在原告投保前的住院病歷僅一次，即于2012年4月14日摔傷頭部到進賢縣人民醫(yī)院住院治療，于2012年5月16日出院，出院診斷為外傷性癲癇、右額顳頂急性硬膜下血腫、右顳葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳枕頂部頭皮血腫、頭皮挫裂傷、2型糖尿病、2級高血壓。周開元這一次蛛網(wǎng)膜下腔出血是因外傷引發(fā)，從住院病歷中無法反映系高血壓并發(fā)的腦血管病。而2015年5月周開元住院治療即使存在高血壓二期及以上的現(xiàn)象，也與雙方合同的特別約定不符，即特別約定高血壓二期及以上免責的情形是在投保時被保險人已被醫(yī)學診斷罹患這類疾病。此外，原告在填寫投保單時，健康告知書中腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血、癲癇癥、顱內(nèi)高壓、精神障礙、XX或神經(jīng)失常、中風、癱瘓、麻痹、抽搐欄，原告未勾選是或否，現(xiàn)亦未有證據(jù)證明被告督促原告就此欄事項作出明確選擇，故被告在原告投保時自身審查亦存在疏漏。綜上，被告以周開元存在高血壓二期及以上病癥予以拒賠缺乏事實和法律依據(jù)。原告作為周開元法定繼承人，在周開元其他法定繼承人明確表示放棄本案保險的利益并給予原告的情況下，要求被告支付保險金，符合法律規(guī)定和合同約定，本院予以支持。原告另要求被告支付其他損失，缺乏證據(jù)，本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十一條、第四十二條、《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國繼承法》第十條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司支付給原告王XX保險金10萬元，于本判決生效之日起三十日內(nèi)履行；
二、駁回原告王XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決書指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費2420元，由原告王XX負擔120元，被告某保險公司負擔2300元，于本判決生效之日起七日內(nèi)結清。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于浙江省紹興市中級人民法院。
審　判　長　　盛　躍
人民陪審員　　楊乃寅
人民陪審員　　王漢章
二〇一七年九月十四日
書　記　員　　王銀芳