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健康中國，需要為全民提供醫(yī)療保障和疾病保障。面對大病，不止需要商業(yè)重疾險，還需要政府主導(dǎo)的大病保險。經(jīng)歷了長期醞釀、反復(fù)探討，八年前，大病保險開始在各省試點，現(xiàn)在，正式在全國推廣。

5月21日，銀保監(jiān)會發(fā)布相關(guān)辦法，《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》（簡稱《辦法》），就城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的相關(guān)監(jiān)管規(guī)則進行了重新整合、更新，設(shè)立七大禁忌。并將通過八年試點所發(fā)現(xiàn)的問題補齊短板。

據(jù)介紹，該《辦法》是將2013年印發(fā)的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》和2016年印發(fā)的大病保險五項制度進行了整合，形成新的監(jiān)管制度，構(gòu)建起覆蓋大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系，即事前的經(jīng)營條件管理，事中的投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財務(wù)管理、清算管理、風(fēng)險調(diào)節(jié)管理，事后的市場退出管理。

修改后的制度將“目標(biāo)導(dǎo)向”和“問題導(dǎo)向”相結(jié)合，根據(jù)政策要求和行業(yè)實際情況對近幾年在日常監(jiān)管和現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以規(guī)范。

硬指標(biāo)

非專業(yè)險企設(shè)立健康險事業(yè)部

從經(jīng)營條件看，《辦法》要求保險公司落實《健康保險管理辦法》的規(guī)定，經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)的保險公司需要設(shè)立健康保險事業(yè)部。具體來看，《辦法》按照險企總公司、省級分公司等分支機構(gòu)，分別列出了“門檻標(biāo)準(zhǔn)”。

總公司設(shè)限：

資本金、凈資產(chǎn)、償付能力、風(fēng)險評級

○ 注冊資本不低于20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于50億元，專業(yè)健康保險公司除外。

○ 上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%。

○ 上一年度及提交申請前連續(xù)兩個季度風(fēng)險綜合評級類別均不低于B類。

○ 在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗。

○ 依法合規(guī)經(jīng)營，近3年內(nèi)未受到重大行政處罰。

○ 除專業(yè)健康保險公司外，建立健康保險事業(yè)部，對大病保險業(yè)務(wù)實行單獨核算。

○ 具備較強的健康保險精算技術(shù)，對大病保險進行科學(xué)合理定價。

○ 具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

○ 配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風(fēng)險管理能力。

○ 具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，與大病保險行業(yè)平臺實現(xiàn)對接，并按規(guī)定向銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)報送大病保險相關(guān)數(shù)據(jù)。

○ 銀保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

省級機構(gòu)設(shè)限：

總公司同意、3年未受處罰、成熟的隊伍

○ 上級公司符合開展大病保險業(yè)務(wù)條件。

○ 總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險業(yè)務(wù)。

○ 依法合規(guī)經(jīng)營，近3年內(nèi)未受到重大行政處罰。

○ 配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的服務(wù)隊伍，可以提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)。

○ 當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)會派出機構(gòu)規(guī)定的其他條件。

軟實力

以“長期”設(shè)置經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)

配備醫(yī)學(xué)人才

《辦法》要求保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照長期健康保險的經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。同時，保險公司不得將大病保險服務(wù)整體外包給其他單位。

具體來看，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，大病保險服務(wù)場所設(shè)置原則上應(yīng)與基本醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)點相匹配，在每個縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃內(nèi)至少有1個服務(wù)場所。例如，依法設(shè)立的保險公司分支機構(gòu)，保險公司與政府相關(guān)部門合作的聯(lián)合辦公場所等。

需要注意的是，除依法設(shè)立的保險公司分支機構(gòu)以外，其他大病保險服務(wù)場所不得經(jīng)營大病保險以外的保險業(yè)務(wù)。

從人員配置方面看，大病保險服務(wù)場所應(yīng)配備具有明確標(biāo)示的柜臺和服務(wù)人員，應(yīng)具備理賠申請、信息查詢、政策咨詢、投訴受理、政策宣傳等服務(wù)能力。同時，保險公司應(yīng)根據(jù)協(xié)議要求和實際需要，配置大病保險服務(wù)隊伍，每個大病保險項目應(yīng)配備具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景的專職工作人員。

為確保服務(wù)人員的專業(yè)性，保險公司應(yīng)建立大病保險服務(wù)隊伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受大病保險、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，累計不少于40小時，并記入培訓(xùn)檔案。

新服務(wù)

鼓勵 “一站式”結(jié)算

利用科技規(guī)避騙保

《辦法》規(guī)定，保險公司原則上應(yīng)向被保險人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。即：

即時結(jié)算。為被保險人提供醫(yī)療機構(gòu)端的大病保險即時結(jié)算，即被保險人結(jié)算時無需支付應(yīng)由大病保險賠付部分的醫(yī)療費用。

網(wǎng)點結(jié)算。客觀上無法實現(xiàn)即時結(jié)算的，應(yīng)參照基本醫(yī)保管理模式，在聯(lián)合辦公點實現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險同步結(jié)算或為被保險人提供網(wǎng)點異地結(jié)算服務(wù)。

而對于無法實現(xiàn)“一站式”結(jié)算的賠案，保險公司應(yīng)提供其他便捷的理賠申請途徑并以適當(dāng)方式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后及時做出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)做出核定。

需要提醒的是，除需要醫(yī)療保障部門復(fù)核確認的情況外，保險公司做出核定結(jié)論之日起10日內(nèi)完成支付，將理賠款劃轉(zhuǎn)至被保險人本人或其監(jiān)護人銀行賬戶。被保險人身故的，按照有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)墊付的情況除外。

當(dāng)然，為避免騙保案件的發(fā)生，保險公司可在政府相關(guān)部門的支持下，通過智能審核系統(tǒng)、醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估及優(yōu)化支付方式等措施，對納入支付范圍的醫(yī)療行為的真實性和合規(guī)性進行審核，剔除虛假就醫(yī)、違規(guī)醫(yī)療等費用；并可就醫(yī)療行為的相關(guān)情況向有關(guān)部門或醫(yī)療機構(gòu)提出建議。

強內(nèi)控

財務(wù)管理 “收支兩條線”

杜絕手續(xù)費、傭金

就大病保險涉及的財務(wù)問題，《辦法》規(guī)定，保險公司應(yīng)當(dāng)對大病保險業(yè)務(wù)進行單獨核算，單獨識別和匯總相關(guān)的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目。

具體來看，保險公司應(yīng)按照“收支兩條線”的管理要求，原則上應(yīng)在總公司或省級分公司開設(shè)獨立的大病保險業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶。應(yīng)嚴格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金，不得用于大病保險業(yè)務(wù)之外的其他用途。

例如，業(yè)務(wù)收入賬戶用于大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)的收款事項，包括保費收入、共保業(yè)務(wù)收款、虧損補貼等，以及本賬戶的銀行結(jié)算費、函證費、賬戶管理費支出；賠付支出賬戶用于除大病保險經(jīng)營管理費用以外的付款事項，包括賠付支出、共保業(yè)務(wù)付款等，以及本賬戶的銀行結(jié)算費、函證費、賬戶管理費支出。

此外，保險公司應(yīng)當(dāng)對大病保險合同進行風(fēng)險測試，判斷是否承擔(dān)重大保險風(fēng)險，在會計處理上確定屬于保險合同還是受托管理合同。例如：

屬于保險合同的大病保險項目，應(yīng)按照合同約定對風(fēng)險調(diào)節(jié)機制進行會計處理，如需返還保費，應(yīng)當(dāng)沖減當(dāng)期保費收入；如可收取追加保費，應(yīng)當(dāng)確認為當(dāng)期保費收入。應(yīng)在年末對應(yīng)收取或應(yīng)返還的風(fēng)險調(diào)節(jié)基金進行計提，并及時確認應(yīng)收應(yīng)付款項。應(yīng)當(dāng)在保費收入科目下設(shè)立“大病保險超額結(jié)余返還”“大病保險虧損補貼”等明細科目，核算大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)支出與收入。

屬于受托管理合同的大病保險項目，應(yīng)將受托管理資金計入代理業(yè)務(wù)負債，從受托管理資金支付相關(guān)給付應(yīng)當(dāng)沖減代理業(yè)務(wù)負債。

需要注意的是，大病保險業(yè)務(wù)不得產(chǎn)生業(yè)務(wù)手續(xù)費、傭金、中標(biāo)服務(wù)費、禮品費、業(yè)務(wù)招待費、與大病保險業(yè)務(wù)不直接相關(guān)的宣傳費等，政府采購或指定代理機構(gòu)所規(guī)定費用除外。保險公司不得給予或者承諾給予合同約定以外的保險費回扣或者其他利益。

禁 ?忌

出現(xiàn)七大情形將被除名

3年內(nèi)不得經(jīng)營

有進就有出，為了確保大病保險的順利、安全經(jīng)營，《辦法》也制定了相關(guān)的市場退出標(biāo)準(zhǔn)。

保險公司有下列情形之一的，銀保監(jiān)會將其從大病保險名單中移除：

○ 一年內(nèi)有3家次及以上省級機構(gòu)（含計劃單列市機構(gòu)、總公司直管的機構(gòu)）被移除出大病保險名單。

○ 在大病保險投標(biāo)過程中弄虛作假，相互串通投標(biāo)報價，惡意壓價競爭，妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，以向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)等。

○ 除標(biāo)書購買費、政府采購或指定代理機構(gòu)招標(biāo)費用外，以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費或傭金、中標(biāo)服務(wù)費、咨詢費、公證費等給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支機構(gòu)的上述行為。

○ 發(fā)生服務(wù)能力嚴重不足、理賠服務(wù)質(zhì)量低下或其他嚴重影響大病保險業(yè)務(wù)正常經(jīng)營的重大情況。

○ 承辦大病保險過程中，出現(xiàn)挪用、截留、侵占大病保險資金違法違規(guī)案件，嚴重損害被保險人合法利益的。

○ 未經(jīng)監(jiān)管部門同意，單方中途退出大病保險項目。

○ 其他嚴重影響大病保險業(yè)務(wù)穩(wěn)定運行的行為。

此外，《辦法》還要求銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)強化對大病保險業(yè)務(wù)的全流程監(jiān)管，加強保險公司從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管。

如果保險公司出現(xiàn)“對于違反審慎原則，精算報價出現(xiàn)明顯偏差，導(dǎo)致大病保險項目發(fā)生重大虧損的”；“準(zhǔn)備金提取出現(xiàn)重大偏差的”；“嚴重損害被保險人合法權(quán)益的”；“大病保險承辦過程中發(fā)生刑事案件的”等情況的，需要追究相關(guān)機構(gòu)和人員的責(zé)任。

銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)還可以視情況，對保險公司采取移除出大病保險名單、責(zé)令退出大病保險項目以及依法追究保險公司和相關(guān)負責(zé)人的責(zé)任等措施。

一旦保險公司因違反《辦法》規(guī)定被移除出大病保險名單的，3年內(nèi)不再將其列入名單。

八年試點，五大短板

說到大病保險，通常被理解為除基本醫(yī)療保障外的商業(yè)保險保障，也就是在生病后，扣除醫(yī)保報銷外，一些自費的部分可通過商業(yè)保險來獲得資金補償。而在《辦法》中，監(jiān)管再一次就大病保險的定義進行了解釋。

大病保險是指基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排。

銀保監(jiān)會相關(guān)負責(zé)人表示，2013年、2016年，監(jiān)管已就大病保險發(fā)布了相關(guān)的監(jiān)管制度，但隨著內(nèi)外部環(huán)境的變化，原有制度中的一些規(guī)定已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢、新要求。在2016年時，就有監(jiān)管人員指出了其存在的五大問題：

大病保險的定位問題

從全國大病保險實施情況看，多數(shù)地方的大病保險都是對住院醫(yī)療費用的二次報銷。大病保險的最初定義是希望對參保人因大病形成的大額醫(yī)療費用來進行報銷，但是現(xiàn)在多數(shù)地方都是對住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行報銷，把它等同于大病報銷。

大病保險的統(tǒng)籌層級比較低

大病保險本質(zhì)是一個保險，保險經(jīng)營核算的基本原理是大數(shù)法則，大數(shù)法則需要一定的人群，人群越多，分散風(fēng)險的能力就越強。那么統(tǒng)籌層級比較低，比如說縣級統(tǒng)籌，自然而然就不如地級統(tǒng)籌，地級統(tǒng)籌就不如省級統(tǒng)籌。

大病保險的保障政策設(shè)計問題

大病保險是一項好的制度，惠及10多億人民，但是在政策設(shè)計上還是應(yīng)該做到幾個相適應(yīng)：

○ 要與人民群眾對健康醫(yī)療的需求相適應(yīng)

○ 要與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)

○ 要與基本醫(yī)?；鸬乃较噙m應(yīng)。

現(xiàn)在一些地方在制定大病保險上，沒有實現(xiàn)這三個相適應(yīng)。

醫(yī)療行為的管控力度還不大

還存在著一些不合理的醫(yī)療費用，過度醫(yī)療、過度檢查的問題仍然存在。這個問題形成的原因就是信息化，比如說保險公司的信息系統(tǒng)與政府基本醫(yī)保的信息系統(tǒng)、醫(yī)院的信息系統(tǒng)對接沒有做到位。保險公司第三方的監(jiān)督能力還有待于提升。

商業(yè)保險公司自身能力建設(shè)還不足

隨著監(jiān)管及市場對大病保險的深入了解，各地也探索出了一些好做法和經(jīng)驗。加之國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，進一步明確醫(yī)保改革的目標(biāo)、方向和重點。對大病保險監(jiān)管制度的“升級”勢在必行。